Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning av patient som söker akut efter olycka
• Övergripande ansvar vid nacksmärta efter olycka där skelettskada och nervpåverkan uteslutits

Specialiserad vård

• Akutmottagning – bedömning av patient som söker akut efter olycka samt utredning vid misstänkt skelettskada eller neurologisk påverkan
• Smärtrehabilitering – vid behov bedömning och smärtrehabiliteringsprogram

Bakgrund

Rekommendationen omfattar nacksmärta och funktionsnedsättning efter olycka hos personer över 18 år. Olycka som orsakat hjärnskada, neurologiska bortfallssymtom och frakturer omfattas inte.

Epidemiologi

Incidensen för whiplashtrauma uppskattas till 235 per 100 000 personer per år i Sverige.

Etiologi

Den vanligaste skademekanismen är så kallad whiplash eller pisksnärt, ett trauma med en slitning mellan bål och huvud på grund av acceleration eller deceleration. Orsaken är ofta en trafikolycka.

Andra trauman med direkt och indirekt våld mot nacken kan orsaka liknande symtombilder varför det mer övergripande begreppet nacksmärta och funktionsnedsättning efter olycka används.

De vanligaste olyckstyperna är:

• trafikolycka
• fallolycka
• idrottsskada eller skada vid annan fritidsaktivitet
• våld eller överfall
• fallande föremål.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för nackskada vid trafikolycka

• Hög ålder – ökad förekomst av degeneration eller spondylos
• Kvinnlig kroppskonstitution
• Hög påkörningshastighet
• Vridet huvud vid traumat – asymmetrisk belastning
• Att vara oförberedd vid traumat
• Typ av bil, bristande nackstöd eller bristande whiplashskydd
• Tidigare trauma, särskilt upprepade

Riskfaktorer för utveckling av långvarig smärta

Viktigaste faktorerna är:

• svår initial smärta
• initial rörelseinskränkning
• tidigare smärta.

Andra faktorer som kan påverka är:

• degeneration i rygg, spondylos
• sömnstörning, kognitiv påverkan, stressreaktion
• hörselnedsättning, tinnitus, synpåverkan
• tidigare oro, ångest, trauma, yrsel, PTSD, depression, utmattning
• kvinnligt kön
• överlämnande av ansvar, känsla av att vara orättvist behandlad
• konsekvenser av olyckan så som hastigt påkommen livsomställning, begränsade möjligheter till alternativ sysselsättning
• familjesituation, livsstilsfrågor, ekonomi.

Utredning

Symtom

Tidiga symtom vid nackskada är smärta och stelhet, som ofta klingar av utan särskilda åtgärder.

Vanliga symtom som kan förvärras de första veckorna efter en olycka är:

• smärta och nedsatt rörlighet i nacke och skuldror
• tyngdkänsla över axlar och skulderblad
• huvudvärk (försvinner ofta inom 3 veckor)
• sömnsvårigheter
• spänning i muskler i nacke och skulderparti
• trötthet och koncentrationssvårigheter
• yrsel och sämre balans
• påverkan på humör, tankar och känslor.

Anamnes

• Symtom – nytillkomna eller ökade besvär jämfört med akutfasen
• Tecken på bettdysfunktion – smärta i tinning, ansikte, käke/käkled, vid gapning/tuggning eller låsningar/upphakningar minst en gång/vecka
• Riskfaktorer för nackskada vid trafikolycka
• Riskfaktorer för utveckling av långvarig smärta
• Andra sjukdomar – särskilt i rygg eller nacke
• Tidigare smärta eller stress
• Social situation

Anamnes kring olycka

• Smärta vid olycka eller kort efter – lokalisation, vilo-/rörelserelation, utstrålning, smärtnivå (VAS)
• Andra symtom vid olycka eller kort efter
• Typ av olycka/våld – beskrivning, kraftriktning, förberedd eller oförberedd, andra skadade
• Huvudets rörelse vid olycka – extension, flexion, vridning
• Vid bilolycka – huvud i förhållande till nackstöd, kollisionsriktning, seriekollision, voltning
• Vid olycka – medvetandepåverkan, minneslucka, upplevelse av skräck eller dödsrädsla

För hjälp med anamnes kan följande användas:

• Smärtrehab i Lunds Nyckelområden för utredning av långvarig komplex smärta (pdf)
• Nyckelområde utan förklarande text (pdf)
• Genushanden (pdf)

Status

• Allmäntillstånd – smärtpåverkan, annan distraherande skada
• Lokalstatus – palpationsömhet och rörlighet i nacke, axlar, käkleder
• Neurologstatus – särskilt balans samt motorik, sensibilitet, reflexer och finmotorik i armar, axlar och skulderblad
• Psykstatus – hantering av situation, symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression

Akut handläggning

Om patienten söker inom en vecka efter nackskada:

• tänk på att akut skada på annan kroppsdel kan maskera nackbesvär
• ombesörj akut bedömning inom specialiserad vård vid misstänkt skelettskada, commotio cerebri eller neurologisk påverkan.

Som stöd vid bedömning om patienten söker inom 48 timmar kan Canadian C-spine Rule användas.

Canadian C-spine Rule (pdf)

Handläggning vid utredning

Vid kvarvarande nacksmärta kan följande utredning övervägas:

• slätröntgen med flexions- och extensionsbilder för att utreda mekaniken i subakut skede
• fysioterapi med neurodynamiska tester (nervsträckstest)
• EMG/ENeG vid motoriska bortfallssymtom och misstanke om påverkan på perifera nerver.

Symtom och fynd som bör bedömas inom specialiserad vård är:

• neuropati – rhizopati, myelopati eller perifer nervpåverkan
• bettdysfunktion – temporo-mandibulär dysfunktion förekommer vid nacksmärta efter olycka
• PTSD med svårare besvär (se separat rekommendation).

Vid kvarvarande huvudvärk eller andra symtom bör utredning av annan bakomliggande orsak till patientens besvär övervägas.

Nackskaderådgivningen i Lund kan konsulteras vid frågor eller i oklara fall.

Behandling

Handläggning vid behandling

Att tidigt och regelbundet ge patienten ett aktivt stöd under hela läkningsprocessen kan förebygga utveckling av långvarig smärta. Ge krisstöd vid behov och identifiera patientens tankar kring trauma och smärta samt känslomässiga konsekvenser.

Vid långvariga besvär bör patienten erbjudas optimal lindring av symtom och konsekvenser samt vid behov optimerad behandling av eventuell samsjuklighet.

Åtgärder

• Egenvård – pauser i smärtfria avlastande positioner, värme, kyla, rörelse, fysisk aktivitet
• Fysioterapi – aktivitetsdosering, optimering av rörelse-, hållnings- och belastningsmönster
• Arbetsterapi – utprovning av hjälpmedel, ergonomi
• Psykoterapi – vid behov
• Sömnskola – vid behov
• Smärtlindring – vid långvarig smärta, ges enligt separat rekommendation
• Sjukskrivning – vid behov i förhållande till aktuella arbetsuppgifter
• Stöd – exempelvis vid arbetsåtergång och försäkringsfrågor
• Smärtrehabilitering – vid behov vid uttalade symtom tidigt i förloppet eller kvarvarande besvär efter 3 månader

Smärtrehabilitering

I första hand görs en bedömning av patienten och patientens situation. Diagnos med förklaringsmodell gås igenom och en rehabiliteringsplan tas fram. Den kan innehålla smärtlindring, fysioterapi, smärtpsykologisk utredning, kuratorsbedömning och rekommendationer om fortsatta åtgärder inom primärvården.

I vissa fall kan patienten inkluderas i ett smärthanteringsprogram under 4–5 månader. I dessa fall tas eventuell sjukskrivning över tillfälligt, liksom kontakt med arbetsgivare, Försäkringskassa och Arbetsförmedling.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Akutmottagning – akut efter olycka vid misstänkt skelettskada eller neurologisk påverkan
• Neurokirurg-/ortopedmottagning – nervrelaterad smärta, vid behov efter kontakt med Nackskaderådgivningen i Lund
• Orofaciala smärtenheten, Malmö tandvårdshögskola – bettdysfunktion
• Annan specialistmottagning – utifrån patientens besvär

MMS-team

• Uttalade symtom tidigt i förloppet
• Kvarstående besvär efter tre månader
• På rekommendation efter utredning på smärtspecialistmottagning

Smärtrehabilitering SUS Lund

• Uttalade besvär tidigt i förloppet
• Kvarvarande nacksmärta och funktionsnedsättning med stora konsekvenser för patienten (till stor del styr patientens livsföring), senast sex månader efter olycka

Nackskaderådgivningen

Vid frågor kan Nackskaderådgivningen kontaktas på 046-17 15 20, även av patient och anhörig.

Patientinformation

Ont i nacken efter olycka, 1177

Pisksnärtsskada – whiplashskada, 1177

Relaterad information

Nacksmärta och funktionsnedsättning efter olycka - vårdprogram 

Om innehållet

Publicerat: 2021-12-01
Giltigt till: 2023-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne