Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Användandet av perorala antikoagulantia har på senare år ökat, främst på grund av att allt fler patienter med förmaksflimmer nu får adekvat emboliprofylax mot stroke. Fortfarande finns dock en avsevärd underbehandling med antikoagulantia på denna indikation.

Perorala antikoagulantia är indicerade vid förmaksflimmer oavsett om det är paroxysmalt, persisterande eller permanent efter riskvärdering enligt CHA₂DS₂­-VASc samt vid elkonvertering av förmaksflimmer.

CHA₂DS₂–VASc

Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky-­ och bradykardisynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är en specialistangelägenhet.

Opportunistisk screening

När du möter patienter > 65 år - passa på att känna på pulsen när tillfälle bjuds. Om oregelbunden - ta ett EKG. Alltså ”opportunistisk screening" för förmaksflimmer och rekommenderas som både ändamålsenligt och kostnadseffektivt.

Paroxysmalt förmaksflimmer

Episoder med längre varaktighet betraktas som persisterande förmaksflimmer och då krävs elkonvertering för att återskapa sinusrytm. Akut elkonvertering utan föregående antikoagulantiabehandling kan övervägas vid pågående attack med klar symtomdebut och varaktighet som ej överstiger 48 timmar.

Persisterande förmaksflimmer

Elkonvertering kan övervägas hos patienter som förblir symtomatiska trots adekvat reglering av kammarfrekvens. Beslut om elkonverteringen bör tas med hänsyn till symtombördan, sannolikheten att bibehålla sinusrytm och komorbiditeter. Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas.

Permanent förmaksflimmer

Trots stort antal patienter som behöver frekvensreglerande behandling finns det begränsat antal kontrollerade studier som skulle kunna motivera val av enskilda preparat. Vid svårigheter att uppnå frekvensreglering med läkemedel eller biverkningar av dessa kan hisablation och pacemakerbehandling vara en effektiv behandling.

Elkonvertering

Förmaksflimmer som förelegat mindre än 48 timmar kan man försöka konvertera direkt. Vid förmaksflimmerduration mer än 48 timmar och utan hemodynamisk påverkan kan elektiv elkonvertering utföras efter tre veckors behandling med NOAK. Bedöms en akut elkonvertering indicerat påbörjas behandling med NOAK direkt.

Behandling med NOAK bör pågå minst fyra veckor efter konverteringsförsöket och tills vidare vid förekomst av riskfaktorer enligt CHA2DS2­-VASc för ischemisk stroke.

Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man brukar dock rekommendera att i rutinfallet inte gå in med profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm. Vid recidiv av förmaksflimret kan det om patienten är symtomatisk bli aktuellt med en ytterligare elkonvertering.

Lungvensablation

Vid paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer är lungvensablation en behandlingsmöjlighet. Metoden har begränsad tillgänglighet med långa väntetider och reserveras för patienter med uttalade symtom och som har provat adekvata antiarytmika för arytmiprofylax.

Behandlingsmål

Permanent förmaksflimmer

Målet vid kammarfrekvensreglering hos patienter med permanent förmaksflimmer är att tillse att kammarfrekvensen varken blir för hög eller för låg oberoende av fysisk aktivitetsgrad eller emotionell stress. Vid obehandlat förmaksflimmer är kammarfrekvensen oftast för hög.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Antikoagulantiabehandling

Till de perorala antikoagulantia räknas:

• Vitamin K-­antagonisten warfarin (Waran, Warfarin Orion)
• NOAK, trombinhämmaren dabigatran
• NOAK, faktor Xa­-hämmarna apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto).

Läkemedelsverket skriver i sin senaste behandlingsrekommendation om antikoagulation vid förmaksflimmer att vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning.

Vid all antikoagulantiabehandling bör indikationen omprövas årligen.

NOAK

Vare sig de nationella riktlinjerna eller arbetsgruppens regionala riktlinjer tar ställning i valet mellan apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban då tillräckliga data som stöder ett sådant val inte finns i nuläget. Valet får istället styras utifrån den enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån nedan givna fördelar och nackdelar med respektive preparat. I Region Skåne har Eliquis (apixaban) hittills varit det mest förskrivna preparatet. Under 2023 har Pradaxa (dabigatran) förlorat sitt patentskydd, vilket kan innebära en avsevärd samhällsekonomisk fördel vid dess användning. Av hälsoekonomiska skäl ska det övervägas att prioritera dabigatran vid nyinsättning.

Dabigatran är inte lämpligt att dela i dospåsar och är av denna anledning ej dispenserbart i PASCAL. För stöd vid behandling med antikoagulantia, se:

Antikoagulantia som strokeprofylax vid förmaksflimmer (pdf)

Warfarin

Vid nyinsättning av peroral antikoagulation med en vitamin K-antagonist, rekommenderas warfarin. Det föreligger bioekvivalens mellan Waran och Warfarin Orion. För närvarande finns ingen rekommendation om ett generellt byte av pågå­ende Waranbehandling till Warfarin Orion vita tabletter. Inför ett eventuellt byte bör risken för förväxling av Warfarin Orion med andra vita tabletter beaktas. Vid ett eventuellt byte bör en extra kontroll av INR ske närmaste veckan efter bytet. Vid biverkningar som kan bero på färgämnet i Waran är Warfarin Orion ett alternativ.

Antiarytmika och frekvensreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer

Som arytmiprofylax rekommenderas, framför allt med hänsyn till låg risk av allvarlig proarytmi och möjlighet att hantera medicininsättning polikliniskt, i första hand vanlig betablockerare, men dokumentationen är sparsam.

Vid glesa attacker kan betablockerare eller verapamil (ej verapamil vid WPW­-syndrom, då ska patienten remitteras för ablation) användas vid behov för att moderera kammarfrekvensen.

Nyinsättning av antiarytmika är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmier. Detta gäller antiarytmika som till exempel flekainid, dronedaron och amiodaron.

Dronedaron (Multaq) är indicerat för bibehållande av sinusrytm hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt förmaksflimmer eller efter framgångsrik elkonvertering hos patienter med persisterande förmaksflimmer. Dronedaron ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Bedöms som specialistpreparat och patienter som behandlas med preparatet bör följas upp hos hjärtspecialist.

Antiarytmika och frekvensreglering vid persisterande förmaksflimmer

Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas. 

Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man kan dock i rutinfallet avstå från insättning av profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm. Hos dessa patienter kan insättning av betablockerare övervägas.

Recidivprofylax är vanliga betablockerare, flekainid, dronedaron, eller amiodaron. Nyinsättning av antiarytmisk behandling (med undantag för betablockerare) är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmi.

Vernakalant (Brinavess) finns tillgängligt för farmakologisk konvertering av nyligen debuterat förmaksflimmer och har visat bra konverterande effekt hos 60–70 % patienter efter i v infusion. Ordination av vernakalant är en specialistangelägenhet.

Antiarytmika och frekvensreglering vid permanent förmaksflimmer

Betablockerare förblir basmedlet för kammarfrekvensreglering. Vid otillfredsställande effekt eller biverkningar kan kalciumantagonisterna diltiazem eller verapamil användas såvida inte hjärtsvikt föreligger. Av dessa två kalciumantagonister förefaller diltiazem vara mindre förknippad med försämring av hjärtsvikt och i RATAF-studien har visat sig vara överlägset metoprolol, karvedilol och verapamil för symtom­ och frekvenskontroll i vila och vid fysisk ansträngning.

Behandling vid samsjuklighet

Digitalis påverkar kammarfrekvensen främst i vila och behöver oftast kombineras med antingen en betablockerare eller en kalciumantagonist för att förhindra en ogynnsamt hög kammarfrekvens vid fysisk aktivitet. Digitalis kan eventuellt ha en ogynnsam effekt på patientens prognos och bör vid förmaksflimmer användas endast vid samtidig hjärtsvikt.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Sotalol får ej användas som frekvensreglerare vid permanent förmaksflimmer på grund av risken för proarytmier.

Att beakta vid behandling

Warfarin eller NOAK

Ett observandum i diskussionen kring val av antikoagulantium, är den indikationsglidning vilken senaste tiden börjat noteras. Även om primärpreventiv strokeprofylax hos högriskindivider med förmaksflimmer utgör den absolut största indikationen till NOAK/warfarin, ses allt oftare användning av NOAK hos patienter där nyttan med denna preparatgrupp ännu inte är dokumenterad.

NOAK rekommenderas inte till patienter med antifosfolipidsyndrom på grund av en möjlig förhöjd risk för återkommande trombotiska händelser.

Odiskutabelt är att warfarin fortsatt är förstahandsmedel hos flimmerpatienter med samtidig mekanisk aorta-­ eller mitralisklaffprotes. Det finns en rad andra kliniska situationer där dokumentationen av NOAK framför warfarin är otillräcklig eller saknas. Exempel på sådana är svår hjärtsvikt såväl diastolisk som systolisk, vänsterkammartromb, spontan ekokontrast i vänsterkammaren på grund av kraftigt reducerad pumpfunktion.

Läs mer om antikoagulantia vid förmaksflimmer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.

Antidoter till NOAK

Det finns nu godkända antidoter till flera NOAK-­preparat.

• Idarucizumab (Praxbind) mot dabigatran
• Andexanet alfa (Ondexxya) mot apixaban och rivaroxaban.

På grund av osäkerhet både vad gäller klinisk effekt och kostnadseffektivitet har NT-­rådet i oktober 2020 rekommenderat regionerna att inte använda Ondexxya i nuläget.

• Antidoter till NOAK
• Regionala riktlinjer för hantering av Praxbind som antidot till Pradaxa i Region Skåne 

En ospecifik antidot, protrombin, komplexkoncentrat kan användas vid akuta blödningssymtom.

Svenska sällskapet för Trombos och Hemostas (ssth.se)

Om tillståndet

Allmänt

Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form.

• Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande.
• Persisterande förmaksflimmer konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering för att sinusrytmen ska återställas.
• Permanent förmaksflimmer (tidigare nomenklatur kroniskt) är när det persisterande flimret ej går att konvertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar.

Nya data visar att prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är cirka 4 %, det vill säga det finns minst 300 000 patienter med förmaksflimmer. Ungefär 0,4 % av befolkningen under 70 år och 12 % över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker.

Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin.

Paroxysmalt förmaksflimmer

Paroxysmalt förmaksflimmer är oftare idiopatiskt, det vill säga att någon associerad bakomliggande hjärtsjukdom inte förekommer. Preexcitationssyndrom (WPW-syndrom) och sick sinus syndrom är viktiga tillstånd som ofta är förknippade med förmaksflimmerattacker. Flimmerattackerna uppträder ofta med varierande duration oftast 0–3 dygn, men kan vara upp till 7 dygn.

Förmaksflimmer – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

• ACTIVE
  The ACTIVE Investigators. Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2009;360:2066-2078.
• RE-LY
  Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151
• ROCKET AF
  Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91
• ARISTOTLE
  Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92
• ENGAGE AF-TIMI 48
  Guigliano RP, et al. ”Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation”. The New England Journal of Medicine. 2013. 369(22):2093-104.
• Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne