Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling av patient som söker i primärvården

Specialiserad vård

• Primär bedömning, utredning och behandling av patient som söker i specialiserad vård
• Behandling vid utebliven effekt eller recidiv

Bakgrund

Definition

Diarré innebär enligt WHO ≥ 3 lösa eller vattentunna avföringar per dag (eller fler än normalt för individen).

Clostridioides difficile (tidigare Clostridium difficile) är en grampositiv anaerob sporbildande bakterie.  Genom toxin kan bakterien orsaka sjukdomssymtom.

Epidemiologi

C. difficile sporer förekommer i närmiljön och cirka 2-5 % av befolkningen är symtomfria bärare av bakterien.

Sjukdomen är vanligast hos äldre patienter men förekommer i alla åldrar. Clostridioides difficile-infektion (CDI) är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna.

Etiologi

Risken för symtomatisk infektion ökar främst vid rubbningar av tarmflora och av immunförsvar.

Rubbningar i tarmfloran gör att toxinproducerande C. difficile-bakterien kan föröka sig (nysmitta eller tidigare kolonisation) och bilda toxin. Toxinen ger en varierande grad av inflammation i tjocktarmens slemhinna.

CDI uppkommer främst efter behandling med antibiotika. Olika antibiotika ger ökad risk i olika grad:

• cefalosporin, klindamycin, kinolon och makrolid – högst risk
• penicillin V och aminoglykosider – låg risk
• tetracyklin – orsakar ej CDI.

CDI utan föregående antibiotika är ovanligt. Insjuknande sker vanligen inom ett par veckor, men kan även inträffa månader senare.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för recidiverande CDI:

• Hög ålder (> 70 år)
• Njursvikt
• Sjukhusvård (pågående eller senaste 3 månaderna)
• Immunsuppression
• Tidigare CDI
• Fortsatt antibiotikabehandling mot annan orsak än CDI

Utredning

Symtom

• Frekventa diarréer
• Ofta gul eller grön färg på avföringen, ibland slem (sällan blod)
• Sjukdomskänsla med trötthet och feber (sällan hög)
• Lågt sittande buksmärta, aptitlöshet

Sjukdomsbilden varierar mellan:

• lindrig – utan allmänpåverkan med övergående diarréer
• kritisk sjukdom – fulminant kolit med sepsis, ileus, peritonit.

Anamnes

• Avföringsfrekvens
• Antibiotikabehandling senaste månaderna, även enstaka profylaxdoser
• Riskfaktorer för CDI och recidiv
• Andra sjukdomar
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – feber, tecken till dehydrering.
• Hjärta
• Lungor
• Bukstatus

Handläggning vid utredning

Diagnos ställs utifrån klinisk bild och påvisad C. difficile i avföringsprov.

• Vid allmänpåverkan, feber ≥ 38.5^○ C, frekventa diarréer och feber eller svår CDI rekommenderas bedömning inom specialiserad vård.
• Vid mildare förlopp rekommenderas provtagning och ställningstagande till behandling.

Gradering av CDI

Prover kan ofta visa leukocytos och måttligt förhöjt CRP 50-100 mg/L.

Svår CDI föreligger vid minst ett av följande:

• leukocytos > 15 x 10⁹ /L
• kreatinin > 130 µmol/l
• temp ≥ 38.5^○

Laboratorieprover

• Avföringsprov för C. difficile.
• Överväg temp.
• Överväg blodstatus, CRP, Na, K och kreatinin.

Differentialdiagnoser

• Annan antibiotikaassocierad diarré
• Gastroenterit (bakteriell eller viral)
• IBD eller mikroskopisk kolit
• IBS

Behandling

Handläggning vid behandling

• Avsluta annan pågående antibiotikabehandling eller byt till antibiotika med låg risk eller smalare spektrum.
• Bedöm behov av läkemedelsbehandling.
• Ge råd om att undvika tarmmotilitetshämmande läkemedel.
• Överväg utsättning av eventuell protonpumpshämmare.
• Värdera riskfaktorer för recidiv.

Exspektans med noggrann uppföljning kan övervägas vid mild sjukdom, då CDI kan läka ut spontant.

För att minska risken för recidiv bör patient med tidigare CDI informeras om restriktivitet med antibiotika mot annan infektion än CDI.

Läkemedelsbehandling

I första hand rekommenderas kapsel vankomycin 125 mg x 4 i 10 dagar. I andra hand kan tablett metronidazol 400 mg, 1 x 3 i 10 dagar ges.

Informera patienten om att kontakta vården vid:

• försämring
• utebliven behandlingseffekt (efter några dagar)
• nya symtom efter avslutad behandling.

Vid utebliven effekt eller recidiv bör patienten handläggas inom specialiserad vård.

Utläkning bedöms kliniskt genom att patienten blivit symtomfri. Ingen ytterligare provtagning för C. difficile rekommenderas då provet kan vara positivt länge efter avslutad behandling.

Recidiverande CDI

Recidiv är vanligt (cirka 20-30 %) och inträffar inom ett par veckor till ett par månader. Efter ett första recidiv finns ökad risk för fler. Recidiv behandlas med antibiotika eller fekal mikrobiota transplantation (FMT).

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Frekventa diarréer med feber eller allmänpåverkan
• Utebliven effekt av behandling
• Recidiverande CDI

Remissinnehåll

• Aktuell och tidigare behandling mot CDI
• Andra sjukdomar
• Aktuella läkemedel

Patientinformation

Magsjuka - diarré och kräkningar (1177.se)

Referenser

• Sjukdomsinformation om Clostridioides difficile-infektion (folkhalsomyndigheten.se) [2024-03-17]
• CDI Vårdprogram 2023 (pdf) [2024-03-17]
• Clostridioides difficile infections (europa.eu) [2024-03-17]

Om innehållet

Publicerat: 2024-04-18
Giltigt till: 2028-04-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne