Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Uppföljning och behandling av typ 2-diabetes

Endokrinologmottagning

• Svårbehandlad typ 2-diabetes

Bakgrund

Denna rekommendation avser att vara ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av misstänkt diabetes görs enligt särskild rekommendation.

Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet och ansvar för behandling och resultat.

Definition

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med relativ insulinbrist på grund av nedsatt känslighet för insulin vilket ger hyperglykemi. Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Vid typ 2-diabetes saknas autoimmuna markörer.

Epidemiologi

Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 5 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.

Samsjuklighet

• Hjärt-kärlsjukdom
• Hypertoni
• Fetma
• Lipidrubbning
• Njursjukdom
• Psykisk sjukdom

Utredning

Symtom

Vid akut hyperglykemi

• Törst, muntorrhet, polyuri
• Trötthet, huvudvärk och dimsyn

Vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi

• Adrenerga (kroppsliga) – svettning, skakningar, hjärtklappning, hunger
• Neuroglykopena (mentala) – trötthet, yrsel, dimsyn, dubbelseende, irritabilitet och oro

Anamnes

• Symtom på hypo- eller hyperglykemi
• Samsjuklighet – även tyst ischemi
• Komplikationer – särskilt erektil dysfunktion
• Andra sjukdomar
• Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
• Aktuella läkemedel inklusive biverkningar, följsamhet

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta, blodtryck
• Lungor
• Fotstatus – inspektion, pulspalpation, monofilamenttest, vibrationstest
• Bukstatus
• Psykiskt status
• Vikt, BMI, midjemått
• EKG – regelbundet utifrån samsjuklighet

Laboratorieprover

• Kontrollera HbA1c, njurfunktion (inklusive albuminuri) och blodfetter regelbundet.
• Överväg vitamin B12 (vid metformin) och leverstatus (vid statininsättning eller dosjustering) samt andra prover efter behov.
• Överväg C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom för att värdera insulinproduktion.
• Överväg autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare.

Rekommenderade prover

• Vid debut – TSH, ALP, ALAT, GT utöver årliga prover
• Årligen – Hb, HbA1c, kreatinin (eGFR), K, U-albumin/kreatinin-kvot, kolesterol, LDL, HDL, TG
• Vartannat år – vitamin B12

Egenmätning av glukos

• Glukoskurva i hemmet rekommenderas vid förändring i behandling eller svängande blodglukos.
• Systematisk egenmätning av glukos rekommenderas vid insulinbehandling.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling vid typ 2-diabetes rekommenderas i team med patient, läkare och sjuksköterska i första hand. Följande åtgärder bör erbjudas:

• patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
• individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
• levnadsvanor – med årlig genomgång
• läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och fetma).

Bedöm även behov av:

• ögonbottenfotografering – regelbunden kontroll av eventuell diabetesretinopati
• preventiv fotsjukvård – via medicinsk fotterapeut, förebyggande av diabetiskt fotsår
• kontakt med diabetesfotmottagning – multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation
• samtalsstöd – via kurator eller psykolog
• tandvård – förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd (via Försäkringskassan)
• körkortsintyg – till Transportstyrelsen enligt Körkortslag (1998:488), kap 10, § 5 och TSFS 2010:125, kap 6.

Behandlingsmål

Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet, förebyggande av komplikationer (akuta och långsiktiga) samt bibehållande av förväntad livslängd.

Individuella behandlingsmål för följande parametrar bör bedömas årligen:

• HbA1c
• LDL-kolesterol
• blodtryck
• intervall för klinisk uppföljning.

Målen bör individanpassas utifrån bedömning av nytta/risk med hänsyn till patientens egna förutsättningar, som:

• ålder
• diabetesduration
• samsjuklighet, andra sjukdomar
• njurfunktionsnedsättning
• symtom och biverkningar
• svårighet att sköta behandling – kognitiv funktion, dosdispenserade läkemedel
• motivation och socioekonomiska förutsättningar
• skörhet – hög ålder, malnutrition, kort förväntad kvarvarande livslängd, svår kronisk sjukdom.

Behandlingsmål för HbA1c

• ≤ 52 mmol/mol – rekommenderas som generellt mål
• ≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde rekommenderas till patient med lägre ålder, kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
• ≤ 69 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning/hypoglykemi
• Symtomatisk behandling utan målnivå – rekommenderas till skör patient

Behandlingsmål för LDL-kolesterol

• Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål eller minst 50 % sänkning av LDL.
• Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.

Behandlingsmål för blodtryck

• < 140/85 mm Hg – generell rekommendation
• Lägre målvärde kan övervägas vid lägre ålder eller vid makroalbuminuri

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet. Särskilda rekommendationer finns som stöd gällande:

• hälsosamma matvanor – vid behov, gärna via dietist
• fysisk aktivitet – vid behov, gärna via fysioterapeut
• rökstopp – vid tobaksbruk
• alkohol – vid riskbruk (innebär risk för viktuppgång och hypoglykemier).

Vid samtidig fetma kan viktnedgång leda till betydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil inklusive lägre blodsockervärden.

Läkemedelsbehandling

Sätt in grundbehandling och utvärdera efter cirka 3 månader. Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.

Grundbehandling

Metformin i monoterapi påbörjas vid debut, utgör grundbehandling och bör fortgå så länge ingen kontraindikation föreligger.

• Dosering – börja med 500 mg 1 x 1 och öka gradvis till 2 x 2 om dosen tolereras (högre dos ger sällan mer effekt)
• Tillfällig utsättning – vid diarré, kräkningar, feber eller ibland vid röntgenkontrastundersökning
• Dosering vid njursvikt – minska till 500 mg x 2 vid eGFR < 45 ml/min, sätt ut vid eGFR < 30 ml/min

Tilläggsbehandling

Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel:

• natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
• glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
• dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
• sulfonureid (SU-preparat)
• repaglinid
• insulin.

Vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel, undvik kombination av:

• DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
• SU-preparat och repaglinid.

Tillägg vid hjärtsjukdom

• Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare och i andra hand GLP-1-analog.
• Vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.

Tillägg vid njursjukdom

• Vid albuminuri rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
• Vid mycket svår njursvikt rekommenderas endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.

Tillägg vid obesitas eller viktnedgång

• Vid övervikt/fetma rekommenderas SGLT2-hämmare i första hand och GLP-1-analog i andra hand.
• Vid viktnedgång efter lång diabetesduration bör insulinbehandling övervägas.

Behandling av samsjuklighet

• Hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare)
• Hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
• Svår fetma (BMI > 35 kg/m²) – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå

• Diabetes typ 2, Skånelistan med Bakgrundsmaterial
• Diabetes vid fasta, Skånelistan med Bakgrundsmaterial
• Diabetes vid graviditet - Skånelistan med bakgrundsmaterial
• Diabetes vid kortisonbehandling, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner

Remissindikation till endokrinologmottagning

• Svårreglerad typ 2-diabetes där behandlingsmål ej uppnås trots intensifierad behandling

Remissinnehåll

• Anamnes och status – särskilt allmänpåverkan, viktförändring, symtom på hyper-/hypoglykemi
• Aktuellt HbA1c
• Läkemedel

Komplikationer

Olika komplikationer

Akuta

• Hypoglykemi
• Diabetesketoacidos
• Laktacidos vid metforminbehandling och samtidig svår sjukdom/dehydrering
• Hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom

Mikrovaskulära

• Ögon – retinopati, makulaödem
• Nervsystem – perifer neuropati/polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension)
• Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
• Genitalia – erektil dysfunktion
• Fötter – fotsår, osteoartropati, Charcotfot

Makrovaskulära

• Ischemisk hjärtsjukdom
• TIA/stroke
• Perifer kärlsjukdom

Övriga

• Ökad infektionsrisk
• Diabeteskardiomyopati
• Fettlever och leversvikt
• Gastropares
• Karies och tandlossningssjukdom
• Vissa cancerformer
• Demens

Klinisk uppföljning

Diabetessjuksköterskemottagning

Bedöm behov av följande årligen:

• information om sjukdomen och samtal kring frågor
• klinisk bedömning
• genomgång av levnadsvanor
• uppföljning/justering av individuella behandlingsmål
• inspektion av injektionsställe vid insulinbehandling
• läkemedelsbedömning och dosjustering vid behov
• instruktion av blodglukosmätare och insulinpenna vid behov
• registrering i NDR (nationella diabetesregistret).

Kvalitetsuppföljning

Nationella Diabetesregistret (ndr.nu)

Patientinformation

Diabetes typ 2 (1177.se)

Relaterad information

• Riskmotor (ndr.nu)
• Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (socialstyrelsen.se)
• Nationella riktlinjer för diabetesvård (socialstyrelsen.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-04
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne