Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning av misstänkt instabilitet i axelled
• Fysioterapeutisk behandling

Ortopedmottagning

• Bedömning vid oklar diagnos, eller svårbedömd instabilitet
• Utredning inför eventuell operation
• Operation samt postoperativ uppföljning

Bakgrund

Instabilitet i axelled delas in i främre, bakre eller multidirektionell. En kronisk axelluxation (luxation under en längre tid) räknas också som en axelledsinstabilitet.

Epidemiologi

Främre instabilitet är vanligast och motsvarar 90% av all instabilitet i axelled. Det är särskilt vanligt hos män mellan 18–30 år.

Etiologi

Upprepade axelluxationer kan leda till en instabilitet i axelled, men en instabilitet kan även utvecklas efter endast en luxation.

Luxationen kan ske genom att caput humeri luxeras ventralt nedåt (främre) eller bakåt (bakre) om cavitas glenoidalis eller i båda riktningar (multidirektionell).

Riskfaktorer

Främre instabilitet i axelled

• Trauma, ofta i samband med idrott
• Medfödd ledöverrörlighet

Bakre instabilitet i axelled

• Epileptiskt anfall 
• Elektrisk stötolycka
• Högenergitrauma
• Medfödd ledöverrörlighet

Multidirektionell instabilitet i axelled

Medfödd ledöverrörlighet med bindvävssvaghet, till exempel vid Ehlers-Danlos syndrom eller Marfans syndrom.

Kronisk axelluxation

• Hög ålder
• Demens 
• Alkoholberoende

Utredning

Symtom

• Upprepade subluxationer eller luxationer, även vid ringa trauma
• Diffus smärta i axelpartiet kan förekomma
• Återkommande spontana subluxationer och luxationer som patienten själv kan reponera (medfödd ledöverrörlighet, bakre instabilitet)

Anamnes

• Riskfaktorer
• Livskvalitet 
  Oro för luxation och undvikande av roterande rörelse

Status

Ta status på båda axlarna.

Uteslut neurovaskulär skada genom att kontrollera distalstatus, handledspuls och sensibilitet.

Typiska statusfynd:

• främre instabilitet i axelled – positiv apprehension test och relocation test
• bakre instabilitet i axelled – Nedsatt passiv och aktiv utåtrotation och nedsatt elevation < 90°
• multidirektionell instabilitet i axelled – positiv sulcus sign, hyperabduktionstest och kompletterande ledstatus enligt Beightonskalan
• kronisk axelluxation – axeln står i luxerat läge, är svår att reponera eller reluxerar direkt efter reponering.

Vid bakre instabilitet i axelled håller patienten armen adducerad och inåtroterad och vid flexion vingar skulderbladet ofta ut. Främre axelregionen kan vara utplattad och den dorsala axelregionen mer framträdande.

Stabilitetstester i axelleden 

Handläggning vid utredning

Diagnosen bör ställas efter en sammanvägning av:

• anamnes
• status
• eventuellt bilddiagnostik.

Bilddiagnostik kan ge information om tidigare och nya skelettskador, bendefekter, kvarstående felställningar och degenerativa förändringar.

En bakre axelledsinstabilitet kan vara svår att fastställa, i dessa fall rekommenderas bedömning av ortoped.

Bilddiagnostik

Slätröntgen i tre projektioner (frontal, axial och epålett) är standard.

Differentialdiagnos

• Akromioklavikularledssjukdomar
• Kuffruptur i axelleden
• Frusen skuldra
• Impingement i axelleden
• Axelfraktur
• Artros
• Reumatoid artrit

Behandling

Handläggning vid behandling

Främre instabilitet i axelled

Fysioterapi är förstahandsbehandling.

Kirurgi kan vara aktuellt vid:

• återkommande luxationer trots adekvat fysioterapi
• kvarstående besvär med instabilitetskänsla och/eller smärta trots adekvat fysioterapi
• svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
• artros och leddegeneration.

Bakre axelledsinstabilitet

Inled fysioterapi och överväg ortopedbedömning.

Multidirektionell axelledsinstabilitet

Fysioterapi i 6–12 månader. Kirurgisk behandling är sällan aktuell. Vid kvarstående stora besvär överväg ortopedbedömning.

Kronisk axelluxation

Patienten bör bedömas av ortoped. Kirurgi kan vara indicerat vid svåra besvär.

Fysioterapi

Huvudsyftet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra, stabilisera bålen och muskulaturen kring axelleden.

Fysioterapi innefattar också instruktioner om fortsatt träning och ergonomiska råd.

Kirurgisk behandling

Stabiliserande operation görs genom artroskopisk teknik eller öppen kirurgi.

Remissrutiner 

Remiss till ortoped 

• Bedömning vid oklar diagnos eller svårbedömd instabilitet
• Utredning inför eventuell operation
• Operation samt postoperativ uppföljning

Remissinnehåll

• Symtom, funktionsproblem, duration av besvär
• Behandling och utvärdering av denna
• Fysisk aktivitet, rökning, alkohol, övriga sjukdomar
• Aktuell medicinlista

Komplikationer

Axelledsinstabilitet i kan leda till:

• artros
• tendinit
• sekundära skador på ledkapseln (rotarkuffen).

Klinisk uppföljning

Utvärdering av fysioterapeutisk behandling görs av fysioterapeut genom funktionstester och självskattningsformulär.

Om innehållet

Publicerat: 2020-02-24
Giltigt till: 2025-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne