Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Lätt traumatisk hjärnskada utan komplicerande fynd

Specialiserad vård 

• Måttlig och svår traumatisk hjärnskada
• Lätt traumatisk hjärnskada med RLS 2 eller med komplicerande fynd
• Lätt traumatisk hjärnskada i vissa fall

Bakgrund

Denna rekommendation behandlar vuxna med lätt traumatisk hjärnskada.

För sköra äldre med omfattande behandlingsbegränsningar se separat rekommendation, Traumatisk hjärnskada hos sköra äldre.

Definition

Traumatisk hjärnskada (THS) orsakas av direkt eller indirekt våld mot huvudet. Direkt våld kan vara slag, fall eller penetrerande våld. Indirekt våld kan exempelvis vara rotationsvåld eller tryckvågor.

THS delas in i:

• Lätt THS (inkluderar hjärnskakning)
• Medelsvår THS
• Svår THS

Indelningen används för att bedöma risk för livshotande förlopp i tidigt skede och har ingen tydlig korrelation med senare funktionspåverkan.

Epidemiologi

• Incidensen för THS är ca 280 per 100 000 invånare och år, och prevalensen beräknas till ca 500 per 100 000 invånare i Sverige.
• THS är en av de främsta orsakerna till morbiditet och mortalitet hos unga.
• THS är en av de vanligaste orsakerna till livslång neurologisk funktionsnedsättning.

Etiologi

Olycka orsakad av fall, trafik, idrott, arbete eller misshandel är de vanligaste orsakerna. Skottskada som orsak ökar i frekvens.

Utredning

Symtom

Symtombilden varierar från inga till svåra symtom. Exempel på symtom efter traumat:

• Svår huvudvärk.
• Neurologiska symtom.
• Medvetslöshet.
• Amnesi. 
• Kramp.
• Kräkningar.

Anamnes

• Skademekanism och händelseförlopp
• Symtom efter trauma
• Risk för våldsutsatthet
• Läkemedel – överanvändning av läkemedel, polyfarmaci, läkemedel som påverkar vitala parametrar, blödningsbenägenhet och kognition
• Alkoholöverkonsumtion eller droganvändning

Status

• Medvetandegrad (RLS)
• Neurologstatus
• Status av skalle och halsrygg

Handläggning vid utredning

THS handläggs i första hand utifrån medvetandegrad (RLS), tid efter trauma samt komplicerande fynd.

För sköra äldre med omfattande behandlingsbegränsningar se separat rekommendation, Traumatisk hjärnskada hos sköra äldre.

Lätt THS definieras som RLS 1–2 och minst ett av följande symtom:

• kortvarig, högst 30 min, övergående medvetslöshet
• amnesi, före eller efter traumat, som mest 24 h
• förändring av status sedan olyckstillfället, exempelvis desorientering, förvirring, omtöckning
• övergående fokala neurologiska symtom.

Akut handläggning

Patienten bör bedömas akut inom specialiserad vård vid:

• Måttlig till svår THS (RLS ≥3) – larma ambulans.
• Lätt THS med RLS 2 eller lätt THS med minst ett komplicerande fynd – överväg ambulans.

Observera att symtom kan uppstå så sent som 48 timmar efter traumat.

Komplicerande fynd

• Misstänkt eller konstaterad medvetslöshet
• Minst 2 episoder av kräkningar
• (Posttraumatiska)? krampanfall
• Fokalneurologiska bortfall
• Kliniska tecken på skallfraktur
• Shuntbehandlad hydrocefalus
• Antikoagulantia eller koagulationsrubbning
• Ålder ≥ 65 år och trombocythämmande läkemedel
• Huvudvärk som blir värre och värre
• Förvirring eller oro
• Yrsel

Handläggning vid lätt THS utan komplicerande fynd eller i subakut skede

Patient med lätt THS utan komplicerande fynd eller patient som söker ett par dagar efter traumat bör bedömas utifrån klinisk bild. Värdera behov av:

• Bedömning inom specialiserad vård eller inläggning för observation.
• Bilddiagnostik.
• Sjukskrivning, läkemedelsjustering, eventuellt hinder för bilkörning.
• Klinisk uppföljning.

Behandling

Handläggning vid behandling

Fokus bör ligga på att informera och lugna patienten, att ge råd om hur symtom kan undvikas samt att ge en förväntad prognos. Tidig information, planerad uppföljning och rehabilitering vid behov förbättrar utfallet och minskar risken för långvariga konsekvenser.

Efter en månad har många symtom förbättrats och efter tre månader har de flesta fall blivit bra. Ju fler och tyngre symtom patienten har initialt desto större risk att symtom kvarstår efter en månad.

Handläggning i tidigt skede

• Rekommendera patienten hjärnvila i 24–48 timmar efter skadan.
• Rekommendera patienten att successivt bli mer aktiv.
• Ge råd om mental respektive fysisk aktivitet, detta kan ske parallellt.
• Huvudet bör skyddas från nytt trauma, åtminstone de fyra första veckorna efter traumat.
• Vid utebliven förbättring 14 dagar efter traumat eller om symtom kvarstår 4 veckor efter traumat bör ny medicinsk bedömning ske.

I det tidiga skedet kan fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator eller psykolog kopplas in för att hantera subakuta symtom. Bedömning och planering inför återgång i arbete och sysselsättning behöver beaktas i tidigt skede.

Handläggning i senare skede

I senare skede kan klinisk uppföljning med samordning av till exempel fysioterapeutens och arbetsterapeutens bedömningar och insatser behövas. De patienter som får komplexa och långvariga besvär behöver en teambaserad rehabilitering, vilken kan ske såväl i primärvård som på enhet för specialiserad hjärnskaderehabilitering.

Egenvård

Hjärnvila

Hjärnvila rekommenderas för att avskärma och minimera intrycket från omgivningen. Vilan bör dock inte pågå längre än 48 timmar då det annars finns risk fördröjd återhämtning och långvariga symtom. Följande rekommenderas:

• begränsa aktiviteter som kräver koncentration, minne och intensiv tankeverksamhet
• försök att vara i en lugn miljö utan yttre stimuli
• undvik all exponering för skärmar
• undvik fysiska aktiviteter
• avstå från alkohol, droger, koffein och sömnläkemedel
• sträva efter god sömnhygien
• avbryt omgående aktiviteter som förvärrar symtomen.

Successiv återgång

24–48 timmar efter traumat rekommenderas successiv återgång till aktivitet.

Att uppleva milda symtom vid återgång är normalt. Om symtomen återkommer eller ökar rekommenderas hjärnvila på nytt under 1–2 dagar för att sedan återgå till upptrappningen. Det bör gå minst 24 timmar mellan varje steg i upptrappningen.

Återgång till mental aktivitet

Rekommendera ökande aktivitet enligt följande:

• korta sessioner hemifrån med aktiviteter som exempelvis att läsa, skriva, titta på TV eller spela datorspel
• stegvis återgång till ordinarie sysselsättning. Börja med någon enstaka timme och utöka successivt
• full återgång till ordinarie sysselsättning med restriktioner vid behov. Begränsa aktiviteter som leder till ökad stress
• full återgång till ordinarie sysselsättning utan restriktioner. Sker först vid full symtomfrihet.

Återgång till fysisk aktivitet

Rekommendera ökande aktivitet enligt följande:

• lätta aktiviteter, exempelvis att städa eller promenera, i korta sessioner
• ökning av pulsen genom att exempelvis promenera raskt eller cykla i korta sessioner
• ytterligare gradvis ökning av aktiviteten både avseende intensitet och tid, exempelvis joggning
• utövande av aktiviteter som kräver mer koncentration, koordination och variationer i intensitet men med undvikande av aktiviteter med kollisionsrisk
• utövande av all form av träning utan restriktioner
• i de fall det är aktuellt, återgång till tävlingar eller matcher.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Måttlig till svår THS (RLS ≥3).
• Lätt THS med RLS 2 eller minst ett komplicerande fynd vid trauma
• Lätt THS i vissa fall

Remissinnehåll

• Anamnes – särskilt trauma och förlopp
• Status

Komplikationer

Cirka 15 % har kognitiva svårigheter som kvarstår mer än ett år.

80 % drabbas i någon utsträckning av postkontusionellt syndrom vilket innebär huvudvärk, yrsel, neuropsykiatriska symtom, kognitiva symtom. Ingen behandling ges mer än lugnande besked. Läker oftast ut efter tre månader. Ju mer symtom från början desto högre risk att utveckla detta tillstånd.

Klinisk uppföljning

Det föreligger stor individuell variation i vilka åtgärder som behövs vid uppföljning och rehabilitering efter lätt THS där ålder, arbete, fritidsintressen och risk för ny skada utgör faktorer som kan påverka handläggningen. Målsättningen med rehabiliteringsinsatserna är att patienten ska ha kunskap om och kontroll på sina besvär och så långt som möjligt vara delaktig i vardagen.

Vid kvarstående symtom bör läkarbedömning ske där diagnosen verifieras, allvarlig komplikation utesluts och samsjuklighet identifieras. Följande symtom bör då beaktas:

• kognitiva funktioner
• fatigue
• emotionella funktioner
• motoriska funktioner
• smärta inklusive huvudvärk
• syn
• hörsel
• vestibulära funktioner
• smak och lukt
• bedömning av aktivitet och delaktighet
• bedömning av omgivningsfaktorer
• personliga faktorer.

Vid kvarstående besvärande symtom trots rehabiliteringsåtgärder rekommenderas bedömning av läkare med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering. Ställningstagande till behovet av denna bör göras efter 1–3 månader.

Patientinformation

Hjärnskakning  (1177.se)

Referenser

• Traumatisk hjärnskada (THS) (nationelltklinisktkunskapsstod.se) [2024-02-07]
• Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxna  (nationelltklinisktkunskapsstod.se) [2024-02-07]
• Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada (pdf)
• Uptodate
• Riktlinjer vid hjärnskakning - Hjärnskakningsguiden (hjarnskakningsguiden.se) [2024-02-07]
• Rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada (sbu.se) [2024-02-07]

Om innehållet

Publicerat: 2024-02-12
Giltigt till: 2027-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne