ACE-hämmare eller ARB eller ARNI

• Ramipril (startdos (1,25) 2,5 mg x 2, måldos 5 mg x 2)
• Enalapril (startdos (5) 10 mg x 2, måldos 10–20 mg x 2).
  ACE-hämmare utgör sedan länge en av hörnstenarna i behandlingen. Strategin är även här att starta med en låg dos som systematiskt upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos.

Vid besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare vet vi att det är lätt och nästan alltid framgångsrikt att skifta rakt av till en ekvivalent dos av en ARB (angiotensinreceptorblockerare) som kandesartan i dosspannet 4 - 32 mg x 1.

Vid otillräcklig effekt med kvarstående symtom när också basbehandling i övrigt är insatt och upptitrerad, så är skifte till ARNI (angiotensinreceptor-neprilysininhibitor) som sakubitril/valsartan (Entresto®) nästa steg. ARNI har dock inte visats vara bättre än ACEh för de sjukaste patienterna (NYHA IV), så det är de som ligger kvar i NYHA II – III som man ska tänka på i första hand. Blodtrycket behöver också vara tillräckligt för att patienten ska tåla den ytterligare kärlvidgning som ARNI ger. Entresto® titreras i tre doseringssteg; 24/26 mg x 2, 49/51 mg x 2 och 97/103 mg x 2.

Mindre studier finns där ARNI satts in i första hand (istället för ACEh). De senaste Europeiska Guidelines for Heart Failure 2021 rekommenderar dock fortfarande ARNI som en ersättning för ACEh för dem med kvarstående symtom trots ACEI, BB och MRA (och rimligtvis också SGLT2-hämmare), men öppnar för att ARNI kan övervägas före ACEh.

NAG-LOK rekommenderar inte ARNI som rutinmässig förstahandsbehandling. Patienter som behandlas med ARNI och är stabila kan liksom övriga följas i primärvården.

Betablockerare

• Metoprolol depot (startdos (12,5) 25 mg x 1, måldos 200 mg x 1)
• Bisoprolol (startdos 1,25 mg x 1, måldos 10 mg x 1)
• Karvedilol (startdos (3,125) 6,25 mg x 2, måldos 25 mg x 2)

Alla tre är väldokumenterade vid kronisk hjärtsvikt. Behandlingen kan normalt påbörjas samtidigt med ACEh, men det är viktigt att hålla sig till låga startdoser utan att för den skull missa upptitreringen till måldos eller högsta tolerabla dos.

Nedsatt njurfunktion, som kan vara ett problem vid behandling med ACEh och MRA, är inget problem vid BB-behandling.

De tre substanserna är alla generiska idag. De har lite olika profil som kan vara en fördel i valet dem emellan. Metoprolol ges i en depotberedning en gång om dagen. Bisoprolol doseras en gång om dagen på grund av sin långa halveringstid. Bisoprolol har den högsta beta-1-selektiviteten vilket kan vara en fördel för patienter med benägenhet för bronkobstruktivitet. Karvedilol, som får doseras två gånger om dagen, har initialt en perifert kärlvidgande effekt som kan underlätta upptitreringen för patienter med benägenhet för perifer kyla.

En dosberoende sänkning av hjärtfrekvensen är den tydligaste behandlingseffekten och tolereras vanligtvis väl.

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

• Spironolakton (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1)
• Eplerenon (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1)

Eplerenon eller spironolakton är båda hjärt- och njurprotektiva, och lätthanterliga om man bara ser till att inte kaliumnivåerna blir för höga. Spironolakton är dock strukturellt snarlikt progesteron och binder inte bara till MRA-receptorn utan också till flera könshormonella receptorer, vilket bland annat kan orsaka (ibland irreversibel) gynekomasti hos män. Eplerenon binder endast till MRA-receptorn och saknar spironolaktons könshormonella biverkningar.

En fortlöpande värdering av sådana biverkningar hos spironolaktonbehandlade patienter kan vara svår att hinna med i praktisk sjukvård. Eplerenon är därför lättare att använda.

SGLT2-hämmare (natrium-glukossamtransportör 2-hämmare)

• Dapagliflozin (Forxiga) 10 mg x 1
• Empagliflozin (Jardiance) 10 mg x 1

SGLT2-hämmare är de senaste hörnstenarna vid behandling av hjärtsvikt oberoende av LVEF. De blockerar det mesta av återupptaget av socker ur primärurinen vilket leder till att cirka 80 g glukos utsöndras med den färdiga urinen varje dygn. Det ger en osmotisk diures och natriures.

SGLT2-hämmare har ett antal gynnsamma effekter på hjärtat, sannolikt metabola och av ej helt klarlagd art, men de har också gynnsamma effekter på njurarna och på en eventuell typ-2 diabetes. De är kontraindicerade vid typ-1-diabetes.

Båda är mycket lätthanterliga, kräver ingen upptitrering och kan normalt sättas in från början.

Tilläggsbehandling med diuretika

Loopdiuretika per os eller iv behövs nästan alltid för att komma ur den inledande övervätskningen. Furosemid är det naturliga förstahandsvalet och en vanlig startdos är 20–40 mg. Furosemid behöver ofta dosökas när njurfunktionen försämras. Vid diuretikaresistens kan skifte till annat loopdiuretikum som torasemid eller bumetanid övervägas.

Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, det vill säga en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens mm.

Diuretika skall bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering skall undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.

All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion. Observera att basbehandling med SGLT2h, MRA och ARNI har diuretiska effekter i sig.

• Patientstyrd dosering är den bästa.

Annan och främst symtomlindrande behandling

Intravenöst järn:
Järnbrist är vanligt vid hjärtsvikt och hjärtsviktspatienter bör screenas i samband med rutinkontrollerna. Enbart Hb återspeglar järnstatus dåligt. Vid ett S-ferritin < 100 ng/ml eller 100–299 ng/ml med en transferrinmättnad <20 procent rekommenderas intravenöst järn som  järnderisomaltos (Monofer) som är upphandlat som rekvisitionsläkemedel i Region Skåne 2024. Detta gäller även vid normalt Hb.

Den vanligaste dosen är 1 gram intravenöst under 15-30 minuter.  Peroralt järn resorberas dåligt och har inte visat sig ha någon positiv effekt vid hjärtsvikt. Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.

• Järnbrist är vanligt och järnstatus behöver värderas fortlöpande.

Ivabradin:
Sinusknutehämmaren ivabradin kan användas för att sänka sinusfrekvensen om betablockerare är kontraindicerade eller otillräckliga. Ivabradin har visat minskad risk för sjukhusvård. Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.

Vericiguat:
Vericiguat (Verquvo®) är ett kärlvidgande läkemedel (stimulerare av lösligt guanylatcyklas; sGC) som nyss fått subvention vid nyligen dekompenserad HFrEF hos patienter som inte kan använda SGLT2h. Läkemedlet har modest effekt, är tämligen dyrt och klinisk erfarenhet saknas ännu i Sverige.

Digoxin:
Digoxin är främst av värde för att bromsa kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, då oftast i kombination med betablockad. Digoxin ska användas i låg dos. Kontrollera gärna plasmakoncentrationen som bör ligga ≤ 1,2 nmol/l. Digoxin kan även övervägas som en rent symtomlindrande tilläggsbehandling. Digoxin är kontraindicerat vid hypokalemi och måste användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

Långverkande nitrater:
Långverkande nitrater kan övervägas om det är svårt att vidmakthålla tillräcklig vasodilatation med RAAS-blockad, som det kan vara vid njursvikt.

Vägledning vid behandling vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF)

SGLT2-hämmare har som första läkemedelsgrupp visat positiv effekt hos patienter med HFpEF, i två stora kontrollerade studier. Effekten låg huvudsakligen i att minska risken för återinläggning på sjukhus på grund av hjärtsvikt. Vid sammanslagen analys, där även patienter med HFrEF och HFmrEF ingick, fanns trend till effekt på kardiovaskulär död, men inte på totalmortalitet. Detta utgör underlaget till att de två SGLT2h på marknaden har fått indikation för behandling av hjärtsvikt, oavsett LVEF. Dosering är den samma som vid behandling av HFrEF. Således bör SGLT2h övervägas vid HFpEF.

När det gäller övrig behandling vid HFpEF saknas stark evidens. Vid HFpEF behövs vanligen symtomlindrande behandling med diuretika. Det rekommenderas även att man behandlar riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, diabetes, nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer så väl som möjligt. Till dessa hör också KOL och sömnapnéproblematik. Sekundär pulmonell hypertension med högerkammarpåverkan kan också vara bidragande i symtombilden. Flera av dessa tillstånd behandlas med ACEh, BB, och MRA. Det finns inget som antyder att detta skulle vara ogynnsamt för patientgruppen.

Hjärtrehabilitering med individuellt anpassad och övervakad fysisk träning är värdefull för alla patienter med hjärtsvikt, även om studier inom gruppen HFpEF saknas.

Behandling vid samsjuklighet

Parallellt med behandlingen är det viktigt att utreda och behandla samsjuklighet och/eller bakomliggande orsaker som ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer och KOL.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

ACE-hämmare eller ARB eller ARNI

Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering. Besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare förekommer. Hypotension och/eller försämrad njurfunktion är de vanligaste biverkningarna av ACEh/ARB/ARNI. Alla är dynamiska och dosberoende.

ARNI ges aldrig samtidigt med ACEh då kombinationen kan ge upphov till farligt höga koncentrationer av bradykinin med risk för angioödem. Det ska ha gått minst 36 timmar mellan sista dosen ACEh och första dosen ARNI.

Betablockerare

Vid akut svikt med övervätskning bör man vara försiktig vid uppstart. Kritiskt sjuka patienter med hypoperfusion bör inte betablockeras förrän de stabiliserats. Symtomgivande bradykardi och AV-block ses ibland som biverkan.

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

MRA kan sättas in från början, men pausas vid hyperkalemi. Ofta går det att återinsätta dem senare. Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.

SGLT2-hämmare

Avigsidan är främst den lilla men viktiga risken för ketoacidos som under ogynnsamma omständigheter kan drabba alla som tar SGLT2-hämmare om kroppen har svårt att parera för sockerförlusterna och börjar bränna fett okontrollerat.

Förutsebara sådana omständigheter är minskat kolhydratintag, till exempel intermittent fasta, oavsett om i viktnedgångssyfte eller av andra skäl, som ramadan. Liksom vid illamående och kräkningar eller val av diet med lågt kolhydratinnehåll som LCHF-kost. Men all allvarlig akut sjukdom som kan ge intorkning, diarréer eller hög feber och vätskebrist kan trigga en ketoacidos.

Det är därför viktigt att patienter informeras om detta och gör tillfälligt uppehåll med sin SGLT2-hämmare i sådana situationer. Liksom, i samråd med vårdgivaren, inför större kirurgi.

SGLT2-hämmare skall inte ges till typ-1-diabetiker på grund av risken för ketoacidos. Var också uppmärksam på att SGLT2-hämmare av samma skäl kan behöva sättas ut tillfälligt vid annan akut och allvarlig sjukdom. Alla patienter skall instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.

Glukosurin kan någon gång orsaka urogenitala infektioner. Kvarkateter (KAD) ökar risken för allvarliga infektioner.

Skriftlig patientinformation:

Information till dig som använder SGLT2-hämmare (pdf)

Biverkningar är annars sällsynta. En milt vätskedrivande effekt och några kilos viktnedgång kan bidra till ett gott behandlingsresultat.

Om tillståndet

Allmänt

Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte pumpar så mycket blod som kroppen behöver. Hjärtsvikt kan yttra sig som för låga blodflöden ut från hjärtat, eller som blodstockning bakåt från den ena eller den andra eller båda hjärthalvorna. Eller som ofta i en kombination av dessa problem. 300 000 svenskar har hjärtsvikt.

Hjärtsvikt är behandlingsbart, och prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste 30–40 åren. Men 5-årsöverlevnaden är fortfarande omkring 50 procent. Underbehandling är en viktig orsak.

Misstanke om hjärtsvikt uppstår oftast vid en kombination av symtom (andfåddhet, trötthet och bensvullnad) tillsammans med ett patologiskt EKG.

Välgrundad misstanke om hjärtsvikt föreligger om då också NT-proBNP är förhöjt. Diagnosen bekräftas med en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett ekokardiogram).

Indelning av hjärtsvikt

En vanlig indelning av hjärtsvikt är i tre grupper baserade på ultraljudsundersökningen av hjärtat där man mäter den andel av blodet i den fulla vänsterkammaren som kammaren tömmer med ett slag. Den andelen utgör normalt mellan hälften och två tredjedelar av kammarens volym, och kallas vänster kammares ejektionsfraktion (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF).

Två av de tre grupperna utgörs av dem med en nedsatt sammandragningsförmåga i vänster kammare, det man också kallar nedsatt systolisk funktion.

• HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) har LVEF ≤40 procent
• HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) har LVEF på 41–49 procent.

Nedsatt EF är ett viktigt mått på hjärtsviktens svårighetsgrad och utgör basen för val av modern behandling.

• HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) med LVEF inom normalområdet, LVEF ≥ 50 %

Den tredje gruppen (HFpEF) har främst problem med en försvårad fyllnad av vänsterkammaren på grund av stelhet i väggen. Det senare kallas också nedsatt diastolisk funktion. För korrekt diagnosvärdering av denna typ av hjärtsvikt krävs fler mätningar av hjärtats mått och funktion, såsom mått på vänsterkammarmassa, förmaksstorlek, lungartärtryck och vävnads-Doppler. Ett scoringsystem kan då användas, se ESC Guidelines (Tabell 9, ESC 2021). Trenden är att andelen patienter med HFpEF är i stigande, och utgör nu sannolikt mer än hälften av alla patienter med hjärtsvikt. Gruppen är i genomsnitt äldre och har större andel kvinnor, jämfört de med HFrEF.

Eftersom diagnosen HFpEF kan vara besvärlig, finns ett starkt önskemål om att svarsutlåtanden av ultraljud klart deklarerar om kriterierna för HFpEF är uppfyllda eller ej. Det är särskilt viktigt när undersökning har beställts av primärvården.

Om behandlingen leder till en förbättringen som uppgår till minst 10 %-enheter och når en nivå på > 40 % omnämns de ibland som en fjärde grupp som kallas HFimpEF (Heart Failure with improved Ejection Fraction).

Hjärtsvikt graderas också utifrån patientens fysiska funktionsnivå enligt NYHA (New York Heart Association) i en skala från I–IV, vilken har betydelse för prognos och behandling.

Myokardamyloidos

En mindre patientgrupp, men vars storlek kan vara underskattad, är de med en amyloidinlagring i hjärtat. En sådan kallas AL-amyloidos, en annan ATTR-amyloidos. Den sistnämnda finns i en ärftlig form och en förvärvad form, så kallad ”wild type”.

Gemensamt för all myokardamyloidos är att den ger ett förtjockat myokard med normala eller i uttalade fall onormalt små QRS-amplituder på EKG. Ekokardiografiskt klassificeras de ofta som HFpEF.

Behandling av myokardamyloidos är en specialistangelägenhet. Meningsfull behandling kräver tidig upptäckt. Behandling av ATTR-amyloidos är mycket dyr.

Hjärtsvikt – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Kronisk hjärtsvikt

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne