Konfusion, palliativ vård

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Bedömning och behandling i de flesta fall
  • Behandling i svårare fall

Konfusion (delirium) kan vara av hyperaktiv, hypoaktiv eller blandad typ och är ett uttryck för cerebral svikt.

Förekomsten av konfusion varierar beroende på patientgrupp och i vårdform. Det är ett ofta underskattat tillstånd och mer än 80 % av alla patienter med cancer utvecklar delirium under de sista dagarna eller timmarna i livet.

Ju mer komplicerad sjukdom och ju skörare patienten är, desto större är risken att utveckla delirium.

Konfusion kan orsakas av:

  • förstoppning
  • urinretention
  • uttorkning
  • högt eller lågt blodsocker
  • infektion, även begynnande sepsis
  • elektrolytrubbningar, i första hand hyperkalcemi, dock är känsligheten för ett förhöjt kalkvärde individuell
  • svår smärta
  • läkemedelspåverkan till exempel av opioider eller kortison
  • direkt påverkan på CNS från hjärntumör, stroke och hjärnskada
  • syrebrist i vävnaderna
  • leverpåverkan.

Riskfaktorer för konfusion i livets slutskede är:

  • demens  
  • tidigare förvirring
  • hög ålder
  • nedsatt syn
  • nedsatt hörsel
  • sömnbrist
  • miljöbyte.
  • Förändrad nivå av medvetande och uppmärksamhet
  • Desorientering, osammanhängande tankar
  • Hyperaktivt delirium – upprördhet, rastlöshet och motorisk oro
  • Hypoaktivt delirium – motoriskt långsamma rörelser, stillhet, tillbakadragenhet, trötthet och slöhet
  • Akut insättande eller fluktuerande förlopp
  • Tidigare konfusion, missbruk, psykiatrisk sjukdom
  • Läkemedelsförändringar
  • Andra nytillkomna symtom

Vid bedömning av patient med förändrat mentalt tillstånd, utgå från följande två perspektiv:

  • medvetandegrad, exempelvis medvetslös, sovande men väckbar, helt klar och alert, rastlös, upprörd eller våldsam samt förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet
  • kognition, orienterad till tid, rum och person, minnessvårigheter, finna ord, uppfatta omgivningen, vanföreställningar

Ta somatiskt status utifrån symtom och anamnes. Överväg EKG.

Förutom i livets absoluta slutskede, överväg prover utifrån anamnes och status. Exempel på prover:

  • blodstatus, CRP
  • blodsalter, kalcium, blodsocker, TSH.

Utgå ifrån de kliniska förutsättningar som råder, även om det kan vara svårt att avgöra:

  • Om patienten bedöms vara i livets slutskede men inte döende, inrikta behandlingen på orsaken för att häva förvirringstillståndet.
  • Om patienten bedöms vara döende, inrikta behandlingen helt på att lindra symtomen.

Säkrare värdering av dessa förutsättningar kräver kontinuitet avseende vårdgivare.

  • Omvårdande åtgärder är mycket viktigt.
  • Se över hemsituationen (utökad hemtjänst eller hemsjukvård).
  • Säkerställ basala behov som sömn och dygnsrytm samt blås- och tarmtömning.
  • Behandla eventuella besvär som smärta, illamående.
  • Gå igenom och justera eventuellt pågående läkemedelsbehandling. 
  • Ta vid behov kontakt med specialiserad palliativ vård.
  • Försök skapa lugn med trygg vårdgivare och trygg rumsmiljö.
  • Lämna helst inte patienten ensam.
  • Erbjud kroppskontakt.
  • Ge hjälp till avslappning, exempelvis taktil massage.
  • Underlätta sömn nattetid med exempelvis dämpat ljus eller låga ljud.
  • Undvik miljöbyte.
  • Bibehåll vanor.
  • Erbjud personalkontinuitet i möjligaste mån.
  • Ge information och stöd till närstående.

Konfusion kan orsakas av pågående läkemedelsbehandling. Överväg därför dosjustering eller utsättning av aktuell läkemedelsbehandling.

Vid symtomlindrande behandling, överväg behandling med något av följande läkemedel:

  • Haloperidol utgör förstahandsval vid farmakologisk behandling av konfusionstillstånd. Inom palliativ vård ges haloperidol ofta subkutant, men kan doseras peroralt eller parenteralt 0,5–1 mg 1–4 gånger per dygn.
  • Klometiazol är ett vanligt alternativ eller komplement till haloperidol. Det har en mer sederande effekt och används företrädesvis till natten. Initial dos är 1–2 kapslar à 300 mg till natten.
  • Midazolam kan behövas som komplement, som subkutan intermittent injektion i lugnande syfte. Initial dos är 0,2–0,5ml (5mg/ml) vid behov. Buckal beredning är ett snabbverkande alternativ. Samråd med palliativ specialistvård vid behov.

Vid otillräcklig effekt av omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling, kontakta palliativ specialiserad vård.

  • Vid behov, konsultera avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) eller onkolog.

Konfusion är ofta stressande för patient och anhöriga vilket minskar möjligheten till kontakt i livets slutskede.

Utför noggrann och regelbunden uppföljning och dokumentation avseende givna läkemedel, doser och dess effekt. Symtomskatta med hjälp av validerat skattningsinstrument.

Anhörig känner ofta maktlöshet och oro inför konfusorisk närstående och behöver därför stöd från vård- och omsorgspersonal.

Akuta förvirringstillstånd – delirium, Nationellt vårdprogram palliativ vård, Regionala cancercentrum i samverkan

Publicerat: 2019-04-29
Giltigt till: 2022-04-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne