Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, undersökning och behandling av patient

ÖNH-akutmottagning

• Allmänpåverkan eller misstanke om komplikation
• Etmoidalsinuit hos barn
• Oklar diagnos
• Vid behov vid terapisvikt/recidiv

Bakgrund

Epidemiologi

Rinosinuit förekommer under hela året med en måttlig ökning vintertid. Incidens- och prevalenssiffror är oklara på grund av bristfälliga diagnostiska metoder.

Barn har årligen 6-8 övre luftvägsinfektioner, men drabbas sällan av rinosinuit.

Etiologi

Rhinovirus svarar för 50% av all viral akut rinosinuit.

Vid bakteriell infektion dominerar pneumokocker som agens, även om Haemophilus influenzae (cirka 10% betalaktamasbildare) och Moraxella catarralis (85% betalaktamasbildare) förekommer.

Definition

Rinosinuit definieras som inflammation i näsan och bihålorna. Den kan indelas i:

• akut rinosinuit – symtom < 12 veckor och besvären försvinner helt
• kronisk rinosinuit – symtom > 12 veckor med besvär som kvarstår.

Utredning

Symtom

Bakteriell rinosinuit kan misstänkas vid följande symtom:

• varig snuva, kakosmi
• ensidiga symtom
• uttalad smärta
• dubbelinsjuknande, det vill säga föregås av en förkylning.

Specifika symtom

• Smärta över kinden – talar för maxillarsinuit (vanligaste sinuiten)
• Smärta vid näsroten – talar för etmoidit
• Smärta i pannan – talar för frontalsinuit
• Smärta mitt i huvudet med utstrålning till nacken – talar för sfenoidit

Alarmerande symtom

• Periorbitalt ödem, exoftalmus
• Dubbelseende, synpåverkan
• Ögonmuskelförlamning
• Svår uni- eller bilateral frontal värk
• Frontal svullnad och rodnad
• Tecken på meningit
• Fokalneurologiska symtom

Anamnes

• Luftvägsinfektion som pågått längre än tio dagar eller försämring av symtom efter 5 dagar
• Färgad snuva
• Värk i maxillarområdet (ansikte och tänder)
• Feber

Status

• Allmäntillstånd
• Näsan undersöks via främre rinoskopi, med fördel efter avsvällning
• Tandstatus – tecken på periapikal abscess eller munbottenflegmone

Handläggning vid utredning

• Vid minst ett alarmerande symtom bör patienten akut bedömas inom specialiserad vård.
• Rinosinuit är en klinisk diagnos.
• Vargata i epifarynx och mellersta näsgången är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell rinosinuit.
• Palpationsömhet och perkussionsömhet över bihåla betraktas som ett osäkert fynd och saknar diagnostiskt värde.

Barn

• Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrävande sinuit behöver misstänkas.
• Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.
• Misstänk etmoidit eller frontalsinuit vid hög feber, svår värk, lokal svullnad och allmänpåverkan. Akut bedömning av barnläkare rekommenderas.

Laboratorieprover 

• Odling från en eventuell vargata i meatus medius kan ha ett visst värde.
• Högt CRP talar för allvarligare infektion, bör inte tas rutinmässigt.
• Nasofarynxodling bör inte uföras.

Bilddiagnostik

Överväg lågdos CT-sinus vid diagnostisk tveksamhet, terapisvikt eller innan akutbesök på ÖNH.

Bilddiagnostik med fynd av vätska eller heltät sinus är sannolikt bakteriell sinuit. Slemhinnesvullnad räcker inte för diagnos.

Differentialdiagnoser

Vid akut rinosinuit

• Tandinfektion
• Främmande kropp, särskilt hos barn
• Migrän, Hortons huvudvärk
• Herpes zoster
• Smärtsamma tillstånd i ögat

Vid långdragna sinuitbesvär

• Allergisk eller idiopatisk rinit
• Näspolypos
• Sinustumör, ensidig nytillkommen nästäppa som inte växlar sida
• Besvär utgående från käkled eller tuggapparat
• Spänningshuvudvärk
• Neuralgi

Behandling

Handläggning vid behandling

• Spontanläkningsfrekvensen vid akut okomplicerad rinosinuit är mycket hög.
• Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte.
• Egenvård med symtomatisk behandling rekommenderas.
• Allvarliga komplikationer är ovanliga.
• Barn med okomplicerad sinuit har inte nytta av antibiotikabehandling.

Egenvård

• Smärtstillande
• Avsvällande näsdroppar eller spray 
• Nasal steroid, framförallt vid samtidig allergisk rinit, receptfritt
• Nässköljning med koksaltlösning (0,5 l ljummet vatten + 1 tesked salt) 
• Högläge

Läkemedelsbehandling

Förekomst av flera symtom och kliniska fynd stärker sannolikheten för bakteriell rinosinuit och antibiotika kan ha effekt.

Penicillin V är förstahandsvalet.

Antibiotikabehandling

• Indikation – symtom > 10 dagar (5 dagar om feber > 38 grader och svår smärta, VAS 7-10)
• Första hand – T Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 7 dagar
• Pc-allergi barn > 40 kg – T Roxitromycin (Surlid) 150 mg x 2 i 7 dagar
• Pc-allergi vuxna – T Roxitromycin (Surlid) 150 mg x 2 i 7 dagar alternativt T Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 i 8 dagar

Terapisvikt eller recidiv

Vid terapisvikt:

• ompröva diagnosen
• överväg bedömning av ÖNH-läkare.

Överväg även odling, antibiotikabyte och CT-sinus. Ge tablett Amoxicillin 750 mg x 3 i 10 dagar till vuxna eller tablett Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 i 8 dagar (ej till barn < 8 år). Till barn ges tablett Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar.

Vid recidiv inom 30 dagar, överväg annan orsak (tandinfektion, näspolypos, allergisk/idiopatisk rinit, cancer) och eventuell remiss till ÖNH-specialist.

Remissrutiner 

Remissindikation till ÖNH-akutmottagning

• Allmänpåverkan eller misstanke om komplikation
• Etmoidalsinuit hos barn
• Oklar diagnos
• Vid behov vid terapisvikt/recidiv

Komplikationer

• Komplikationer till akut sinuit är sällsynta.
• Hjärnabscess och meningit är allvarliga men ovanliga komplikationer vid frontalsinuit.
• Etmoidit med orbitalt flegmone ses framförallt hos barn.

Klinisk uppföljning

Vid recidiverande sinuit eller symtom >12 veckor bör utredningen inrikta sig på bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom, såsom allergi, näspolypos, ciliedysfunktion eller hyperreaktivitet.

Patientinformation

Bihåleinflammation, 1177

Relaterad information

Läkemedel vid rinosinuit – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket

Om innehållet

Publicerat: 2020-02-24
Giltigt till: 2023-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne