Njursvikt, akut

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Basal utredning av akut njursvikt
  • Vidare utredning och behandling av akut njursvikt

Njursjukdomar är en heterogen grupp av sjukdomar med varierande symtomatologi och prognos. Förloppet är oftast långsamt, men vissa sjukdomar progredierar akut. Tidig upptäckt kan förhindra utveckling till allvarliga slutstadier av sjukdomen.

Akut njursvikt är en nytillkommen njurskada med stegring av kreatinin och/eller försämring av urinproduktionen inom timmar till dagar, med risk för ansamling av kvävehaltiga metaboliter, metabol acidos, hyperkalemi och hyperfosfatemi.

En varaktig njursvikt under minst 3 månader räknas som kronisk. Även kronisk njursvikt kan försämras akut.

  • Hypovolemi – kräkning, diarré, brännskada, stor gastrointestinal eller traumatisk blödning
  • Lågt blodtryck
  • Hjärta-kärl – hjärtinfarkt, lungödem, lungemboli, njurartärstenos eller njuremboli
  • Infektion – allvarlig infektion, septisk chock
  • Vaskulära – autoimmuna och inflammatoriska systemsjukdomar (vaskuliter), hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
  • Interstitiella njursjukdomar – akut diffus pyelonefrit, akut tubulointerstitiell nefrit, sorkfeber, myelom
  • Läkemedel – ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB), röntgenkontastmedel, NSAID, antibiotika, protonpumpshämmare
  • Endogen påverkan – högt kalcium, myoglobin
  • Intoxikation
  • Blåshalsobstruktion – benign prostatahyperplasi, prostata- eller blåscancer
  • Tumör
  • Retroperitoneal fibros
  • Njursten, blodkoagler
  • Neurogen blåsrubbning – diabetesneuropati, stroke, paraplegi
  • Dehydrering
  • Kronisk njursjukdom
  • Hjärtsvikt
  • Diabetes
  • Malignitet, exempelvis myelom
  • Hög ålder
  • Kreatinin är en nedbrytningsprodukt från muskelceller.
  • Koncentrationen i serum påverkas av glomerulär filtrationshastighet (GFR), muskelmassa, diet och tubulär sekretion.
  • GFR är ett mått på njurfunktion som avser volymen blodplasma som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (uttrycks i mL/min).
  • eGFR (estimerad GFR) beräknas utifrån kreatinin eller cystatin C i serum.
  • eGFRmedel (estimerad relativ GFR) beräknas utifrån kreatinin och cystatin C.
  • Exakt GFR bestäms genom mätning med Iohexol- eller Cr-EDTA-clearance.

Njursvikt definieras som GFR < 60 mL/min/1,73 m².

Hematuri kan vara makroskopisk eller mikroskopisk (intermittent eller persisterande). Intermittent mikroskopisk hematuri kan orsakas av hård fysisk trängning, trauma, samlag eller menstruation.

Albuminuri kan vara tecken på begynnande njurskada och är en stark prognostisk markör för njurskada, även då GFR är normalt:

  • Albuminuri mäts på morgonurin: U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol).
  • Två positiva prov krävs för säker diagnos.
U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol) Grad av albuminuri (morgonurin)
< 3 Normal
3–29 Måttlig (mikroalbuminuri)
30–299 Kraftig (makroalbuminuri)
> 300 (samt S-albumin < 25) Mycket kraftig (nefrotiskt syndrom)

Akut insjuknande, symtomen varierar beroende på orsaken till njurskadan:

  • lätt till måttlig njursvikt – ofta inga eller diffusa symtom
  • svår njursvikt – minskad urinproduktion (oliguri/anuri)
  • uremi – illamående, kräkningar, anorexi, buksmärta samt encefalopati med trötthet och medvetandepåverkan.

Symtom som talar för inflammatorisk njursjukdom, vaskulit:

  • sjukdomskänsla, feber
  • led- och muskelvärk
  • luftvägar – hosta, hemoptys, nästäppa, sinuit, otit
  • hud – purpura, vaskulitsår.
  • Sjunkande urinmängder sista dygnet, miktionsbesvär, inkontinens
  • Förändringar av urinen – brunfärgad, blodtillblandad, skummig (proteinuri)
  • Nyligen genomgången operation eller trauma
  • Aktuella sjukdomar som diabetes, hypertoni, njur- eller hjärtkärlsjukdom, reumatoid artrit, vaskulit, malignitet
  • Hereditet för njursjukdom eller diabetes
  • Läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott
  • Svampintag, droger
  • Infektion – pågående, genomgången (halsinfektion), hemorragisk feber (tularemi, sorkfeber), utlandsvistelse
  • Allmäntillstånd, vikt (inklusive förändring) och längd 
  • Hjärta – halsvenstas, rytm, blåsljud
  • Blodtryck
  • Lungor – lösa rassel, dämpning
  • Buk – resistens (urinblåsa), dunkömhet över njurloger
  • Hud – utslag, ödem (periorbitala eller underben), dehydrering (nedsatt turgor, blek, perifert kall)
  • Överväg prostatapalpation

Vid förhöjt kreatinin (lågt eGFR), ta om kreatinin (eGFR) samt kontrollera hematuri och albuminuri inom ett dygn till några dagar utifrån klinisk bedömning.

  • Vid fortsatt högt eller stigande kreatinin (lågt eGFR) – kontakta specialiserad vård.
  • Värdera grad av albuminuri (U-albumin/U-kreatininkvot) – måttlig, kraftig eller mycket kraftig.
  • Vid mikroskopisk hematuri – överväg inflammatorisk njursjukdom, vaskulit eller infektion.
  • Vid makroskopisk hematuri – överväg njur-, urinblåse- eller urinvägscancer.
  • Vid misstänkt urinretention – överväg kontroll med bladderscan eller tappning med kateter.

Kontrollera blodvärde, elektrolyter och njurfunktion. Uteslut urinvägsinfektion. Överväg fraktionerade proteiner för att utesluta multipelt myelom och Bence-Jones proteinuri.

  • CRP, temp
  • Hb, CRP, natrium, kalium, kalcium, kreatinin/eGFR
  • U-albumin/U-kreatinin kvot
  • Urinsticka, urinodling
  • Överväg S-proteinprofil och U-proteinprofil
  • Dosreducera eller sätt ut läkemedel som kan påverka njurarna vid njursvikt, exempelvis metformin, NSAID, ACE-hämmare och Angiotensin II receptorblockerare (ARB).
  • Vid hypotoni eller dehydrering, sätt ut diuretika och ombesörj vätsketillförsel.
  • Snabbt stigande kreatinin (riktvärde > 50 % på 48 timmar)
  • Nytillkommen uttalad njursvikt (eGFR < 15 ml/min eller snabbt sjunkande eGFR)
  • Misstänt akut njursjukdom
  • Intoxikationer som kan ge akut njursvikt
  • Oliguri/anuri (misstänkt postrenalt hinder till urolog)
  • Snabbt sjunkande eGFR (> 15 % nedgång på 3 månader)
  • U-albumin/kreatinin kvot > 100 g/mol
  • Misstänkt systemsjukdom med njurengagemang
  • Anamnes
  • Status – blodtryck, ödem
  • Utredningsresultat
  • Aktuella läkemedel

Njurskada kan ge:

  • rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syra-basbalans
  • påverkan på mineralomsättning och bildning av röda blodkroppar
  • högt blodtryck
  • ansamling av nedbrytningsprodukter.

Risken för progress till terminal njursvikt är starkt avhängig av förekomsten av otillräckligt kontrollerat blodtryck, signifikant albuminuri, GFR < 45 ml/min och snabb försämringstakt.

Njursvikt, 1177 Vårdguiden

Publicerat: 2020-01-20
Giltigt till: 2023-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne