Stroke och TIA, akut

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

ICD-10-SE

I64.9 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt
G45.9 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad

Covid-19 orsakar förändringar av AKO Skåne-riktlinjen

Följande förändringar gäller tills vidare.

Stroke och TIA

Remiss till bild- och funktionsundersökning

  • Överväg om indikation verkligen föreligger.
  • Ange på remissen om misstanke om covid-19 föreligger eller provsvar om det finns.
  • Vid akut undersökning, ring först.

Primärvård

  • Nydebuterade symtom i telefontriage – hänvisning till larmcentral
  • Nydebuterade symtom hos patient som söker i primärvården – akut bedömning och omhändertagande
  • Symtom som debuterat för 1-2 veckor sedan – bedömning och utredning

Specialiserad vård

  • Akut handläggning och behandling

Rekommendationen behandlar akut omhändertagande vid misstänkt stroke eller TIA (transitorisk ischemisk attack).

Definition

  • Stroke – akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.
  • TIA – akut påkomna övergående fokala symtom från hjärnan eller retina där samtliga symtom är borta inom 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.

Epidemiologi

  • Incidens för stroke – 250-300 fall per 100 000 invånare och år
  • Incidens för TIA – 100 fall per 100 000 invånare och år
  • Prevalens – 1000 av 100 000 invånare har tidigare haft stroke och lever med varierande grad och typ av funktionsnedsättning
  • Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna

Etiologi

Ischemisk stroke utgör 85% av fallen, varav:

  • 25 % är storkärlssjuka – trombos i precerebrala artärer, till exempel karotisstenos
  • 20 % är kardiella embolier – vanligen från förmaksflimmer
  • 20 % är småkärlssjuka – trombos i cerebrala artärer
  • 5 % är specifika ovanliga diagnoser – till exempel dissektion eller vaskulit
  • 30 % är okänt ursprung.

Intracerebrala blödningar utgör orsak i 10 % av fallen

Subaraknoidalblödningar utgör orsak i 5 % av fallen

Riskfaktorer

  • Hög ålder, manligt kön
  • Hypertoni, hyperlipidemi
  • Kardiella orsaker inklusive förmaksflimmer
  • Diabetes
  • Rökning, riskbruk av alkohol
  • Fetma, ohälsosamma matvanor
  • Otillräcklig fysisk aktivitet
  • Psykosocial stress, depression
  • Tidigare stroke eller TIA
  • Ärftlighet
  • P-piller eller annan hormonbehandling
  • Sömnapné
  • Koagulationsrubbningar

Symtom

Nytillkomna stroke- och TIA-symtom bör kunna härledas till ett kärlområde och oftast vara negativa (bortfall av funktion).

Karotis-området

  • Halvsidig förlamning och/eller känselstörning
  • Central facialispares, hemianopsi och monokulär blindhet
  • Afasi, neglekt

Vertebrobasilaris-området

  • Ataxi, yrsel
  • Halv- eller dubbelsidig förlamning och/eller känselstörning
  • Känselnedsättning i en ansiktshalva
  • Svalgpares, tungpares
  • Dysartri, dysfagi, heshet
  • Synfältsbortfall och dubbelseende

Subaraknoidalblödning

  • Urakut insättande huvud- och nackvärk (så kallat åskknallsinsjuknande), kan gå över efter några timmar och följas av nytt häftigt insjuknande (kallas varningsblödning)
  • Illamående, kräkning
  • Vakenhetssänkning och nackstyvhet (ofta flera timmar efter insjuknandet)

Ökat intrakraniellt tryck

Större ischemi eller blödning ger ökat intrakraniellt tryck:

  • tilltagande huvudvärk, desorientering, illamående, kräkningar (främst på morgonen), synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende
  • i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill.

Anamnes

  • Aktuella symtom
  • Tidpunkt för debut, förlopp
  • Skalltrauma
  • Riskfaktorer

Status

  • Allmäntillstånd – medvetandegrad
  • Hjärta och halskärl – blåsljud, oregelbunden rytm
  • Blodtryck
  • Lungor
  • Neurologstatus – sensorik, grov- och finmotorik, balans, reflexer
  • Överväg EKG – bör tas vid icke-akut utredning

Handläggning vid utredning

  • Akuta symtom – vid symtom som debuterat inom 1-2 veckor bör patienten handläggas akut för omhändertagande inom specialiserad vård.
  • Icke akuta symtom – vid symtom som debuterat för mer än 1-2 veckor sedan, bör patienten utredas skyndsamt.

Övergående symtom som medvetandeförlust, svimning, förvirring, yrsel och balansstörning kvalificerar inte för en diagnos av TIA om de uppträder isolerat och inte stöds av andra undersökningsfynd.

Utredning av icke akuta symtom

Vid utredning av icke akuta symtom rekommenderas följande:

  • provtagning
  • DT skalle inom en vecka
  • långtids-EKG för att utesluta paroxysmalt förmaksflimmer
  • ultraljud duplex av karotisartärer inom en vecka (utom vid mer än en månad sedan symtomdebut då eventuell karotisstenos räknas som asymtomatisk)
  • information om att körförbud gäller tills patienten är färdigutredd och förebyggande läkemedel är insatta vid TIA, i minst 3 månader efter stroke.

Laboratorieprover

  • Vid akuta symtom – överväg kontroll av CRP, glukos, temp för att utesluta möjliga differentialdiagnoser.
  • Vid icke akuta symtom – överväg kontroll av blodstatus, glukos, blodfetter, elektrolyter och njurfunktion.

Differentialdiagnoser

  • Migrän med aura
  • Subduralhematom
  • Aortadissektion
  • Tumör
  • Epilepsi
  • Akut perifer yrsel
  • Perifer mononeuropati
  • Encefalit
  • Feber, hypo-/hyperglykemi eller elektrolytrubbning hos patient med tidigare stroke/TIA
  • Hypoglykemi eller metabol störning
  • Skov av demyeliniserande sjukdom
  • Transitorisk global amnesi
  • Akut ögonsjukdom, temporalisarterit

Handläggning vid behandling

  • Vid akuta symtom med kort duration eller patient med allmänpåverkan – larma ambulans och ge akutbehandling.
  • Från symtomdebut till start av intervention är 4,5 timmar för trombolys acceptabel tid, akut reperfusionsbehandling kan vara möjlig upp till 24 timmar efter insjuknandet.
  • Snabbt genomförd revaskularisering och tidigt insatt sekundärprofylax är viktigt för prognosen. Detta minskar risken för återinsjuknande, som kan vara så hög som > 10 % första veckan.

Akutbehandling

  • Larma ambulans (strokelarm).
  • Säkerställ fri luftväg och adekvat andning.
  • Följ vitalparametrar.
  • Kontrollera glukos och behandla eventuell hypoglykemi.
  • Sätt grov perifer venkateter och överväg att ge infusion Ringer-Acetat 1000 ml.

Remissindikation

  • Nydebuterade symtom eller debut inom 1-2 veckor – remiss till akutmottagning
  • Okänd tid för symtomdebut – akut kontakt med specialiserad vård

Risken för återinsjuknande efter stroke är i genomsnitt 5-10 % första året och därefter mindre än 5 % årligen.

För uppföljning gäller särskild rekommendation.

Publicerat: 2020-04-08
Giltigt till: 2023-04-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne

 

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter