Svår smärta och opioidbehandling

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd (R52- Smärta)

Detta är en preliminär AKO-riktlinje. Riktlinjen beräknas vara klar under våren 2019.

Primärvård

  • Behandling och uppföljning i de fall där primärvården medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar behovet av opiodbehandling

Specialiserad vård

  • Behandling och uppföljning i de fall där specialiserad somatisk vård medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar behovet av opiodbehandling
  • Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Specialiserad beroendemedicin

  • Patient med substansbrukssyndrom

Den här riktlinjen är endast delvis tillämplig vid palliativ vård.

Definition

Svår smärta

Vid svår smärta bör smärtanalys och kategorisering av smärtan göras som stöd inför opioidbehandling.

Opioidbehandling

För opioidbehandling gäller:

  • användning enbart vid svår smärta
  • särskilda överväganden vid insättning, utvärdering och utsättning
  • försiktighet med tanke på risk för accidentell överdos respektive substansbrukssyndrom
  • mer generös inställning i livets slutskede.

Handläggning vid utredning

Inför eventuell opioidbehandling är det viktigt att värdera de faktorer som ger ökad risk för accidentell överdos respektive substansbrukssyndrom.

Ökad risk för accidentell överdos

  • Ålder > 65 år
  • Påverkad andning
  • Nedsatt lever- eller njurfunktion
  • Akuta sjukdomstillstånd som exempelvis sepsis, influensa, hög feber eller pneumoni
  • Alla opioiddoser över 50 mg/dygn
  • Opioid och bensodiazepin i kombination
  • Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet)
  • Riskbruk av alkohol
  • Psykisk sjukdom

Ökad risk att utlösa eller förvärra beroende eller substansbrukssyndrom

  • Ung ålder (tonåring eller ung vuxen)
  • Kombination opioid och bensodiazepin
  • Alla opioiddoser över 50 mg/dygn
  • Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet)
  • Riskbruk av alkohol
  • Psykisk sjukdom

Varningstecken på överkonsumtion

  • Läkemedel tar slut i förtid för att patienten själv höjer dosen
  • Läkemedel eller recept tappas bort
  • Läkemedel införskaffas på annat sätt än förskrivning från läkare
  • Inträffad överdosering eller patienten ter sig substanspåverkad (observation av närstående eller sjukvårdspersonal)
  • Upprepade besök på akutmottagning för smärta som kräver opioidbehandling
  • Patienten söker sig till flera olika förskrivare (doctor shopping)
  • Svårt att nå överenskommelse med patienten om behandlingsplan, mål och uppföljning

Utbildning och stöd

Patienten söker ofta vård under perioder med ökade besvär och kan behöva hjälp på andra sätt än att sätta in opioidbehandling. Exempelvis genom:

  • information om naturalförlopp, att besvär fluktuerar även vid kronisk sjukdom
  • råd om exspektans, med en avtalad tid för telefonkontakt eller återbesök
  • råd om utökad fysisk aktivitet och stöd av fysioterapeut
  • samtalsbehandling hos psykoterapeut, psykolog, kurator
  • mindfulness
  • identifiering av och lämplig åtgärd mot våld i nära relationer
  • läkemedel som inte är beroendeframkallande.

Läkemedelsbehandling

Inför insättning av opioider

  • Prova alltid alternativa andra åtgärder först och fortsätt med det som fungerar.
  • Undvik kontinuerlig opioidbehandling i > 3 månader. Evidens saknas, biverkningar är vanliga och risk för allvarliga komplikationer finns.
  • Gör en riskbedömning vid varje förskrivningstillfälle (ökad risk eller varningstecken kan vara en kontraindikation).
  • Ha alltid kontroll över förskrivningen, tillgång till Läkemedelsförteckningen är minimum.
  • Den som initierar förskrivning har ansvar för medicineringen tills bruket upphört eller annan instans accepterat att ta över ansvaret.

Insättning av opioider

  • Mål – sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten om behandlingstiden kan bli > 1-2 veckor.
  • Förslag på mål – bättre sömn, ökad fysisk/social aktivitet, förbättrad vardagsaktivitet/livskvalitet, återgång i arbete.
  • Läkemedelsförteckningen – begär tillgång.
  • Behandlingstid – bedöm och planera ungefärlig dos och tid (oftast kort) med patienten.
  • Information – noga handhavande av läkemedlen (helst inlåsta) krävs.
  • Handlingsplan – överenskom om plan efter behandlingstidens slut.
  • Iterering – bör undvikas, om nödvändigt är det viktigt med läkarkontinuitet, korta tidsintervall (gärna max 1 månad).
  • Recept – bör innehålla dosstorlek, antal doser/dygn, planerad tidsperiod och tidigaste datum för ny uthämtning.

Behandlingstid

  • Behandla 3–7 dagar vid akut smärta.
  • Ge 2 veckor till max 3 månaders behandling vid mer komplex smärtsituation (nedtrappning bör övervägas efter 3 månaders behandlingstid).
  • Längre tids behandling kan övervägas vid intermittent intag (enstaka doser/vecka eller månad), då minimeras risker för allvarliga biverkningar.

Läkemedelsval

  • Morfin i depotberedning är förstahandsval.
  • Kortverkande morfin ges vid upptitrering, genombrottssmärta, smärtsam såromläggning.
  • Oxikodon kan ges vid biverkningar eller nedsatt njurfunktion.
  • Plåster bör undvikas (svåra att se i en akutsituation, kan ramla av och ge abstinens, risk för familjemedlemmar, husdjur och miljö, dyra.)
  • Kombinationspreparat med kodein och paracetamol kan prövas vid kortvariga smärttillstånd.
  • Långverkande oxikodon i kombination med kortverkande morfin kan ges vid postoperativ smärta.

Dosering

  • Morfin i depotberedning: starta med 5–10 mg x 1–2 (äldre, 5 mg x 1–2).
  • Öka dosen vid behov, sällan över 50 mg (max 100 mg) morfinekvivalenter/dygn.
  • Hög dos ökar kraftigt risken för allvarliga biverkningar (överdosering, beroende).
  • Kortverkande morfin, ge exempelvis tablett morfin 10 mg ¼ x 1-4.

Biverkningar

  • Obstipation: förebygg med laktulos, makrogel i kombination med elektrolyter eller motorikstimulerande peroralt eller rektalt (undvik bulkmedel)!
  • Illamående: meklozin, metoklopramid eller haloperidol kan behövas kontinuerligt de första 10–12 dagarna, därefter vid behov.
  • Långtidsbiverkningar: informera om risk för beroende, toleransutveckling, kognitiva störningar, hormonrubbning, trötthet, svettningar, muntorrhet, paradoxal hyperalgesi.

Remissindikation till specialiserad vård

  • Specialiserad beroendemedicin – patient med substansbrukssyndrom (exempelvis patient som inte lyckas trappa ned/sätta ut opioidbehandling)
  • Smärtrehabiliteringsklinik – patient med behandlingsresistent smärta

Remissinnehåll till specialiserad vård

Remissen ska, utöver sedvanlig information, innehålla:

  • socialt nätverk/stöd
  • substansbruk: substanser, doser, nedtrappningsförsök
  • smärtmedicinsk bedömning
  • remittentens och patientens egen bedömning och önskemål för kontakten till specialiserad vård

Remissinnehåll vid remiss till primärvård

  • Remissen ska, utöver sedvanlig information, innehålla planerad behandlingstid, nedtrappning och utsättning av insatta opioider.

Vid substansbrukssyndrom, rådfråga smärtspecialist eller beroendeklinik, remittera vid behov enligt lokala rutiner. 

Utvärdering av läkemedel

  • Utvärdera mål, följ upp effekt och biverkningar efter 2–4 veckor.
  • Utvärdera balans mellan biverkningar, skattad smärta och effekt kontinuerligt.
  • Diskutera nedtrappning och eventuellt utsättning återkommande.
  • Långvarig kontinuerlig behandling har dålig effekt och många allvarliga biverkningar.

Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar, trappa ut eller pröva byte av opioid och/eller samråd med smärtspecialist. Vid problem med följsamhet, ta tidigt ställning till behov av kontroll PEth och drogscreening.

Nedtrappning och utsättning

Informera om fördelar med nedtrappning och om abstinenssymtom. En välinformerad patient klarar abstinenssymtomen bättre.

Dosminskning:

  • är ofta möjlig hos motiverad patient
  • kan ge minskade vanliga biverkningar och reducerar risk för allvarliga biverkningar
  • med 5–10 % av ursprungsdosen, nedtrappning en gång/vecka i öppenvård
  • genom depotberedning i största möjliga utsträckning (även tramadol 50 mg finns i depot-form).

Nedtrappning och alkoholriskbruk

Vid dosminskning eller nedtrappning hos patient med riskbruk av alkohol eller PEth >0.3 µmol/L bör restriktioner för alkohol rekommenderas. I första hand bör patienten undvika berusningsdrickande (binge-drinking).

Beroendeframkallande läkemedel - Konverteringsguide Bensodiazepiner

Beroendeframkallande läkemedel - Konverteringsguide Opioider

Regionala riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Publicerat: 2018-11-30
Giltigt till: 2021-11-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter