Långvarig nociplastisk smärta

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd (R52- Smärta)

Primärvård

  • Behandling och uppföljning i de fall där primärvården medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig nociplastisk smärta

Specialiserad vård

  • Behandling och uppföljning i de fall där specialiserad vård medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig nociplastisk smärta
  • Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Definition

  • Smärta – en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med befintlig/möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av en skada (IASP, International Association for the Study of Pain)
  • Det finns olika former av smärta, många patienter har blandformer

Indelning av smärta

  • Neuropatisk – typexempel diabetesneuropati
  • Nociceptiv – typexempel artros
  • Nociplastisk – typexempel fibromyalgi, benämndes tidigare centralt störd smärtmodulering

Smärtanalys

  • Underlättar för att bedöma och kategorisera smärtan
  • Upprepas vid långvariga besvär för att se om smärtan förändrats
  • Signalerar att smärtan tas på allvar, viktigt för en god terapeutisk allians
  • Särskilt viktig vid nociplastisk smärta

Tillstånd med nociplastisk smärta

  • Fibromyalgi, nacksmärta efter trauma, komplext regionalt smärtsyndrom
  • Andra smärttillstånd i rörelseapparaten som varat > 3 månader
  • Kan även bidra till smärtupplevelse vid andra tillstånd – till exempel reumatiska sjukdomar, IBS, bäckenbottensmärtsyndrom, endometrios, överaktiv blåsa, huvudvärkssyndrom (inklusive migrän) och icke kardiella bröstsmärtor

Epidemiologi

  • Ungefär 10 % av befolkningen har återkommande eller långvarig (>3 månader) smärta med kraftigt påverkad livskvalitet

Vad är nociplastisk smärta?

  • Fysiologiska förändringar i smärtbanorna gör att smärta kan upplevas utan befintlig eller hotande vävnadsskada
  • Central sensitisering (förstärkt smärtreaktion) är den mest kända bakomliggande mekanismen
  • Orsaken till central sensitisering tros vara försämrad funktion i de nedåtstigande smärthämmande bansystemen

Central sensitisering innebär

  • Allodyni – det som normalt inte gör ont blir smärtsamt
  • Hyperalgesi – det som normalt är smärtsamt gör ännu mer ont
  • Vilosmärta
  • Smärtspridning – smärtan upplevs i ett större område

Anamnes

  • Enligt smärtanalys

Status

  • Undersökning av skelett, muskler, leder, senfästen
  • Neurologisk undersökning inklusive muskelkraft, koordination, reflexer
  • Test av sensorisk funktion enligt smärtanalys

Fynd som talar för nociplastisk smärta

  • Smärta – alla typer av karaktär (huggande, molande, brännande och så vidare)
  • Utbredning – diffus, flyttar ibland mellan olika kroppsdelar
  • Nedsatt känsel – som växlar och inte stämmer med neuroanatomiska strukturer (se dermatomkarta)
  • Allodyni, hyperalgesi och kvarstående smärta efter undersökning är typiskt
  • Provokationstest – upprepat fingertryck 30 sekunder mot till exempel trapeziusmuskel eller medialt på låret ovan knäled, ger ökande hyperalgesi och eftersmärta
  • Svarar sällan på paracetamol, NSAID, opioider, men kan svara på till exempel gabapentin, amitriptylin, SNRI

Basbehandling

Information som patienten behöver stöd att processa

  • Smärtmekanismerna vid akut smärta skiljer sig från långvarig smärta
  • Långvarig smärta är inte ett problem som kan lösas
  • God livskvalitet kan uppnås och kräver i regel ett förändringsarbete

Fysisk träning

  • Strukturerad träning, fysisk aktivitet, rörelseträning (som stretching, avspänning-/avslappning)
  • Korta promenader 5-10 min i lugnt tempo kan vara en bra start
  • En sjukgymnast kan hjälpa till att finna rätt utgångsnivå och i samarbete trappa upp

Övrig basbehandling

  • Lokal lindring – Värme/kyla (vetekudde), transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur
  • Råd/samtal – Livsstil, ergonomi, sömnskola och/eller kognitiv beteendeterapi
  • Vid nociplastisk smärta behövs ofta multimodal rehabilitering

Farmakologisk behandling

  • I Sverige har inga läkemedel godkänd indikation för fibromyalgi, flera används i klinisk praxis som off-label-förskrivning
  • I hög grad samma som vid neuropatisk smärta (gabapentin, amitriptylin, SNRI)

Insättning av läkemedel

  • Mål – Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten
  • Förslag på mål – Bättre sömn, ökad fysisk/social aktivitet, förbättrad vardagsaktivitet/livskvalitet
  • Information – Om när effekt förväntas (ofta 2–4 veckor) och om vanliga biverkningar
  • Dostitrering – Till effekt eller biverkningar (försiktigt, ofta ökad känslighet)
  • Behandlingstid – Bedöm och planera ungefärlig tid

Utvärdering av läkemedel

  • Förutsägbarheten i effekt skiljer mellan olika patienter – Prova systematiskt evidensbaserade alternativ via en förutbestämd plan
  • Ändring – En åt gången, för att kunna utvärdera
  • Omprövning – Minst en gång/år (slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet)
  • Utsättning – Vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar

Amitriptylin kan övervägas

  • 10 mg till natten, kan trappas upp
  • Stor variabilitet i tolererbar dos, en del tål bara 20 mg (får hangover)
  • Äldre och hjärtsjuka – Försiktighet, potentiellt olämpligt

Gabapentinoider kan övervägas

  • Pregabalin – Börja med 25 mg x 2, öka successivt
  • Risk för beroendeutveckling (särskilt vid tidigare/pågående substansbrukssyndrom, höga doser eller samtidig opioidbehandling)
  • Gabapentin – Sämre evidens, 100 mg x 3, om utebliven effekt, öka var 3-4:e dag (max 1 200–2 400 mg/dygn)

SNRI kan övervägas

  • Exempel duloxetin 60–120 mg på morgonen, venlafaxin (mindre väldokumenterat)

Tramadol kan övervägas vid fibromyalgi

  • Sporadiskt/korta perioder, ibland med paracetamol
  • Ej till äldre eller patient med SSRI/SNRI

Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet

  • Depression – SNRI (duloxetin) i första hand, SSRI
  • Sömnstörning – Amitriptylin, överväg pregabalin (ökar djupsömnen)

Läkemedel som bör undvikas

  • MAO-hämmare
  • Kapsaicin
  • Kortikosteroider
  • NSAID – Utom vid samtidig nociceptiv smärta (som vid artros)
  • Kombination av amitriptylin i dygnsdos ≥ 50 mg och SSRI/SNRI
  • Opioider (dock kan tramadol övervägas vid fibromyalgi)

Remissindikation

  • Behandlingsresistent långvarig nociplastisk smärta

Publicerat: 2018-06-04
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter