Långvarig nociceptiv smärta

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd (R52- Smärta)

Primärvård

  • Behandling och uppföljning i de fall där primärvården medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig nociceptiv smärta

Specialiserad vård

  • Behandling och uppföljning i de fall där specialiserad vård medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig nociceptiv smärta
  • Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Definition

  • Smärta – en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med befintlig/möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av en skada (IASP, International Association for the Study of Pain)
  • Det finns olika former av smärta, många patienter har blandformer

Indelning av smärta

  • Neuropatisk – typexempel diabetesneuropati
  • Nociceptiv – typexempel artros
  • Nociplastisk – typexempel fibromyalgi, benämndes tidigare centralt störd smärtmodulering

Smärtanalys

  • Underlättar för att bedöma och kategorisera smärtan
  • Upprepas vid långvariga besvär för att se om smärtan förändrats
  • Signalerar att smärtan tas på allvar, viktigt för en god terapeutisk allians

Epidemiologi

  • Ungefär 10 % av befolkningen har återkommande eller långvarig (>3 månader) smärta med kraftigt påverkad livskvalitet

Anamnes

  • Enligt smärtanalys

Status

  • Undersökning av skelett, muskler, leder, senfästen
  • Neurologisk undersökning inklusive muskelkraft, koordination, reflexer
  • Test av sensorisk funktion enligt smärtanalys

Fynd som talar för nociceptiv smärta

  • Smärta – ofta molande, ömmande, stickande, skärande, bultande
  • Korrelerar till väldefinierad vävnadsskada
  • Svarar ofta på paracetamol, NSAID eller opioider

Basbehandling

  • Förstahandsval – Icke farmakologiska åtgärder, välj utifrån patientens diagnos och livssituation
  • Övningar – Strukturerad träning, fysisk aktivitet, stretching, avspänning-/avslappning
  • Lokal lindring – Värme/kyla (vetekudde), transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur
  • Råd/samtal – Livsstil, ergonomi, sömnskola och/eller kognitiv beteendeterapi

Insättning av läkemedel

  • Mål – Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten
  • Förslag på mål – Bättre sömn, ökad fysisk/social aktivitet, förbättrad vardagsaktivitet/livskvalitet
  • Information – Om när effekt förväntas (ofta 2–4 veckor) och om vanliga biverkningar
  • Dostitrering – Till effekt eller biverkningar (försiktigt, ofta ökad känslighet)
  • Behandlingstid – Bedöm och planera ungefärlig tid

Utvärdering av läkemedel

  • Förutsägbarheten i effekt skiljer mellan olika patienter – Prova systematiskt evidensbaserade alternativ via en förutbestämd plan
  • Ändring – En åt gången, för att kunna utvärdera
  • Omprövning – Minst en gång/år (slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet)
  • Utsättning – Vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar

Paracetamol

  • Svag effekt på gruppnivå, men vissa patienter får god lindring
  • Prova högsta rekommenderade dos under 1–2 veckor och minska sedan
  • Äldre – Max dygnsdos 3 g

NSAID

  • Sträva efter lägsta effektiva dygnsdos och kortast möjliga behandlingstid
  • Förslag: kurer om 7–10 dagar, eller intermittent behandling
  • Naproxen och ibuprofen har bäst biverkningsprofil
  • Gel – Ger mindre systembiverkningar, men ingår inte i läkemedelsförmånen
  • Äldre – Ökad risk för GI-blödning, hjärt-kärlhändelser, försämrad blodtryckskontroll, vätskeretention och njursvikt

Opioider

  • Används enbart vid måttlig eller svår smärta
  • Särskilda överväganden gäller vid insättning, utvärdering och utsättning
  • Morfin är förstahandsval
  • Kodein och tramadol är mer osäkra, metaboliseringshastigheten varierar starkt mellan individer
  • Kodein kan ges intermittent vid återkommande smärttillstånd
  • Tramadol kan övervägas vid samtidig neuropatisk/nociplastisk smärta
  • Undvik samtidig tramadol och SSRI/SNRI (risk för serotoninergt syndrom med muskelryckningar, svettning, agitation)
  • Äldre – försiktighet med alla opioider, undvik tramadol och kodein

Muskelrelaxantia

  • Exempelvis orfenadrin, klorzoxazon, är otillräckligt dokumenterade
  • Kan prövas vid smärta med inslag av muskelspänning/muskelkramper i enskilda fall

Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet

  • Vissa smärtläkemedel inverkar positivt även på psykiatriska symtom
  • Depression – SSRI i första hand
  • Ångest – Bensodiazepiner, endast mycket kortvarigt innan SSRI fått effekt
  • Sömnstörning – Amitriptylin, zopiklon för tillfälligt bruk
  • Äldre med sömnstörning – Mirtazapin, zopiklon kortvarigt, undvik propiomazin (risk för dagtrötthet, extrapyramidala biverkningar och restless legs)

Kirurgisk behandling

  • Vid artros kan proteskirurgi bli aktuellt

Remissindikation

  • Behandlingsresistent långvarig nociceptiv smärta

Publicerat: 2018-06-04
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter