Långvarig neuropatisk smärta

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd (R52- Smärta)

Primärvård

  • Behandling och uppföljning i de fall där primärvården medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig neuropatisk smärta

Specialiserad vård

  • Behandling och uppföljning i de fall där specialiserad vård medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig neuropatisk smärta
  • Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Definition

  • Smärta – en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med befintlig/möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av en skada (IASP, International Association for the Study of Pain)
  • Det finns olika former av smärta, många patienter har blandformer

Indelning av smärta

  • Neuropatisk – typexempel diabetesneuropati
  • Nociceptiv – typexempel artros
  • Nociplastisk – typexempel fibromyalgi, benämndes tidigare centralt störd smärtmodulering

Smärtanalys

  • Underlättar för att bedöma och kategorisera smärtan
  • Upprepas vid långvariga besvär för att se om smärtan förändrats
  • Signalerar att smärtan tas på allvar, viktigt för en god terapeutisk allians

Skada eller sjukdomar som kan ge neuropatisk smärta

  • Diabetes mellitus
  • Multipel skleros
  • Stroke
  • Traumatisk ryggmärgsskada, spinal stenos
  • Diskbråck med rotpåverkan
  • Postherpetisk neuralgi

Epidemiologi

  • Ungefär 10 % av befolkningen har återkommande eller långvarig (>3 månader) smärta med kraftigt påverkad livskvalitet

Anamnes

  • Enligt smärtanalys

Status

  • Undersökning av skelett, muskler, leder, senfästen
  • Neurologisk undersökning inklusive muskelkraft, koordination, reflexer
  • Test av sensorisk funktion enligt smärtanalys

Fynd som talar för neuropatisk smärta

  • Smärta – ofta brännande, stickande, skärande, huggande
  • Korrelerar till perifer eller central skada i nervsystemet
  • Ofta känselrubbning i samma område som smärtan, stämmer ofta med neuroanatomiska strukturer (se dermatomkarta)
  • Svarar sällan på paracetamol, NSAID, opioider, men ofta på till exempel gabapentin, amitriptylin, SNRI

Basbehandling

  • Förstahandsval – icke-farmakologiska åtgärder, välj utifrån patientens diagnos och livssituation
  • Övningar – strukturerad träning, fysisk aktivitet, stretching, avspänning-/avslappning
  • Lokal lindring – värme/kyla (vetekudde), transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur
  • Råd/samtal – livsstil, ergonomi, sömnskola och/eller kognitiv beteendeterapi

Insättning av läkemedel

  • Mål – sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten
  • Förslag på mål – bättre sömn, ökad fysisk/social aktivitet, förbättrad vardagsaktivitet/livskvalitet
  • Information – om när effekt förväntas (ofta 2–4 veckor) och om vanliga biverkningar
  • Dostitrering – till effekt eller biverkningar (försiktigt, ofta ökad känslighet)
  • Behandlingstid – bedöm och planera ungefärlig tid

Utvärdering av läkemedel

  • Förutsägbarheten i effekt skiljer mellan olika patienter – prova systematiskt evidensbaserade alternativ via en förutbestämd plan
  • Ändring – en åt gången, för att kunna utvärdera
  • Omprövning – helst en gång/år (slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet)
  • Utsättning – vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar

Amitriptylin

  • 10 mg till natten – kan ökas med 10 mg/vecka till maximalt 80 mg till natten
  • Stor variabilitet i tolererbar dos
  • Äldre och hjärtsjuka – försiktighet, potentiellt olämpligt

Gabapentinoider

  • Gabapentin 100 mg till kvällen, om utebliven effekt, öka med 100 mg var fjärde dag till 300 mg x 3, utvärdera en längre period innan eventuell ytterligare dosökning
  • Vid kort smärtduration/liten biverkningsrisk – gabapentin 100 mg x 3, öka var tredje dag till god effekt eller 600 mg x 3, utvärdera (ibland behövs max dos 1200 mg x 3)
  • Pregabalin – övervägs vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar, börja med 25 mg till kvällen
  • Viss risk för beroendeutveckling

SNRI

  • Duloxetin – startdos 30 mg x 1, måldos 60–120 mg x 1

Läkemedel med svag rekommendation

  • Tramadol kan övervägas sporadiskt eller i korta perioder. Ge ej till äldre eller till patient som tar SSRI eller SNRI.
  • Morfin och oxikodon har bara effekt hos ett fåtal patienter. Samråd gärna med smärtspecialist.
  • Lidokainplåster kan provas vid postherpetisk neuralgi när amitriptylin och gabapentin inte haft effekt.
  • Kapsaicinplåster används ibland inom specialiserad vård (kräver specialkunskap vid handhavandet).

Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet

  • Vissa smärtläkemedel inverkar positivt även på psykiatriska symtom
  • Depression – SNRI (duloxetin) i första hand
  • Ångest – bensodiazepiner, endast mycket kortvarigt innan SNRI fått effekt
  • Sömnstörning – amitriptylin, zopiklon för tillfälligt bruk, överväg pregabalin (ökar djupsömnen)
  • Äldre med sömnstörning – mirtazapin, zopiklon kortvarigt, undvik propiomazin (risk för dagtrötthet, extapyramidala biverkningar och restless legs)

Övrig behandling

  • Vid neuropatisk smärta ges ibland blockader

Remissindikation

  • Behandlingsresistent långvarig neuropatisk smärta

Publicerat: 2018-06-04
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter