Gikt

AKO Skåne-riktlinje för primärvården (M10- Artrithis urica)

Primärvård

  • Utredning och behandling av okomplicerad gikt

Reumatologmottagning

  • Återkommande besvär trots adekvat behandling
  • Patienter som inte svarar som förväntat på behandling
  • Patienter med samtidiga svåra sjukdomar

Etiologi

Gikt innebär utfällning av kristaller av urinsyra (urat) i olika vävnader till följd av hyperurikemi. Vanligaste manifestationen vid gikt är aseptisk ledsynovit men även andra vävnader som senor, senskidor, bursor och andra vävnader kan drabbas och gikt bör därför betraktas som systemsjukdom.

Sjukdomen debuterar med akuta anfall, kan vara recidiverande och även bli kronisk efter längre tids sjukdom (oftast orsakad av underbehandling) och kan delas in i tre grupper beroende på orsak och förlopp.

Indelning

  • Primär gikt – sällsynt ärftlig form
  • Sekundär gikt – orsakad av ökad produktion eller minskad utsöndring av urat
  • Kronisk gikt – kontinuerlig artrit, bildning av tofi, erosioner i skelettet och polyartikulärt ledengagemang

Orsaker till sekundär gikt

  • Ökad uratproduktion – exempelvis alkohol (öl), purinrik föda, cytostatika, plackpsoriasis, myeloproliferativa sjukdomar, perniciös anemi.
  • Minskad uratutsöndring – exempelvis hypertoni, diuretika, lågdos ASA, njursvikt, diabetes typ 2, metabolt syndrom, alkohol.

Symtom akut gikt

  • Snabbt insjuknande (ibland timmar)
  • Smärta och svårighet att belasta led
  • Debuterar ofta nattetid

Symtom kronisk gikt

  • Kontinuerlig artrit (syns även som skeletterosioner på röntgen)
  • Polyartikulärt ledengagemang
  • Bildning av tofi

Anamnes

  • Hereditet
  • Riskfaktorer
  • Alkohol, läkemedel och andra orsaker ovan

Status

  • Allmäntillstånd – ofta smärtpåverkan, ibland feber (då måste septisk artrit uteslutas)
  • Ledstatus – svullnad, rodnad (ibland blåröd), värmeökning över och runt led
  • Oftast monoartrit – men alla leder kan drabbas, asymmetriska oligoartriter förekommer
  • Podager – klassiskt symtom med artrit i MTP1
  • Tofi – subkutana noduli med utfällning av giktkristaller (ofta ytteröra, fingerpulpa, akillessena, MTP I-led, olecranonbursa)
  • Prepatellär-/olecranonbursit – kan vara manifestation av gikt

Laboratorieprover

  • CRP – ofta förhöjt (kan bli mycket högt)
  • Urat – förhöjt eller normalt (kan sjunka vid akut giktattack, lågt värde kan kvarstå i månader)
  • Kreatinin
  • Överväg leukocyter (ofta leukocytos och neutrofili)
  • Överväg screening för metabolt syndrom

Handläggning vid utredning

  • För diagnos räcker ofta typisk klinisk bild med förhöjt CRP utan feber
  • Tofi – är patognomont för gikt
  • Hyperurikemi – räcker inte för diagnos, endast 10-20 % av patienter med högt urat utvecklar gikt
  • Ledpunktion med mikroskopi – vid oklar artrit i stora leder, ger säker diagnos
  • Giktkalkylator kan ge stöd för diagnos
  • Kolkicin ex juvantibus – kan provas, har snabb och god effekt tidigt i förloppet (viss effekt på pyrofosfatartrit, men saknar effekt på annan artrit)

Giktkalkylator

Tofi 13 p
Urat > 350 3,5 p
Max inflammation inom 24 timmar 0,5 p
Rodnad över leder 1 p
Mono-/oligoartritattack 2 p
Manligt kön 2 p
MTP1-engagemang 2,5 p
Hypertoni eller > 1 hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke, TIA, perifer kärlsjukdom) 1,5 p
  • < 4 p – utesluter gikt
  • > 8 p – talar starkt för gikt
  • 4-8 p – vidare utredning med i första hand ledvätskeanalys

Undersökningar

  • Skelettröntgen/CT – kan påvisa kronisk gikt (tofi, skeletterosioner) och vissa differentialdiagnoser (men ej aktuellt vid akut gikt)

Differentialdiagnoser

  • Septisk artrit – vid feber måste ledpunktion göras!
  • Reaktiv artrit
  • Pyrofosfatartrit (Pseudogikt)
  • Sarkoidosartrit
  • Reumatoid artrit eller annan kronisk artrit
  • Lednära mjukdelsinfektion
  • Trauma (som stressfraktur)
  • Tendinit, bursit, tendovaginit

Akut behandling

  • Fullständig avlastning och kyla på den drabbade leden
  • Förstahandsval – NSAID, COX-2-hämmare, Kolkicin och kortison är effektmässigt likvärdiga, val styrs av ålder, komorbiditet och övriga läkemedel
  • Andrahandsval – Ilaris (kanakinumab), injektionsbehandling som ordineras av specialist (mycket dyrt och ej inom läkemedelsförmånen)
  • Akut behandling kan påbörjas även om uratsänkande behandling pågår (ska inte sättas ut, det förvärrar symtomen)

Särskilda riskgrupper

  • Vid hjärt-kärlsjukdom – i första hand kolkicin eller prednisolon
  • Vid diabetes – i första hand kolkicin
  • Vid nedsatt njur- eller leverfunktion – i första hand prednisolon, kolkicinbehandling ska dosreduceras
  • Vid nedsatt kognitiv funktion – i första hans NSAID/COX-2-hämmare eller prednisolon (undvik kolkicin)
  • Vid antikoagulantiabehandling – i första hand kolkicin eller prednisolon (undvik NSAID/COX-2-hämmare)

NSAID/COX-2-hämmare

  • NSAID – fulldos enligt Fass i 3-10 dagar, fortsätt några dagar efter symtomfrihet
  • Etoricoxib (Arcoxia) – 120 mg x 1 i en vecka

Kolkicin

  • Dosering – kolkicin 500 µg, 2 tabletter (inom 12 timmar från debut), följt av 1 tablett efter 1 timme, om fortsatta symtom ges nästa tablett tidigast efter 12 timmar och därefter 1 tablett var 8:e timme tills symtomfrihet (dock max 12 tabletter eller 6 mg)
  • Ny behandling – tidigast 72 timmar efter sista tabletten i föregående kur
  • OBS – mycket toxiskt, smalt terapeutiskt intervall, dosering måste följas noga och inte överskridas, viktigt att informera patienten
  • Interaktioner – exempelvis makrolid, verapamil, grapefruktjuice (men ej warfarin)

Kortison

  • T Prednisolon 25-30 mg x 1 i 5 dagar, nedtrappning behövs ej, mät blodglukos hos diabetiker
  • Injektion Depo-Medrol 40 mg/ml, 0,1-0,25 ml (liten led) som engångsdos
  • Injektion Lederspan 20 mg/ml, 0,5-1 ml (höft, knä), 0,25-0,5 ml (handled, armbåge) som engångsdos
  • Intraartikulär injektion ges framför allt vid monoartrit hos patient med omfattande läkemedelsbehandling eller för att undvika systemiska biverkningar

Förebyggande åtgärder

  • Läkemedelsgenomgång – ompröva indikationen för läkemedel som kan påverka uratnivån
  • Minskat alkoholintag – viktigaste preventiva åtgärden är att minska eller helt undvika alkohol, särskilt öl (även lättöl)
  • Kostförändring – minska intag av fruktos och majssirap som sötningsmedel, fett samt mat med högt innehåll av purin (som animaliskt protein, inälvsmat, fet fisk och skaldjur)
  • Viktnedgång – rekommenderas vid övervikt
  • Fysisk aktivitet – måttlig intensitet kan sänka uratnivån, medan högintensiv muskelträning kan höja den

Läkemedel som påverkar urat

  • Urathöjande effekt – diuretika (utom spironolakton), lågdos ASA, betablockerare, ciklosporin, takrolimus, levodopa, litium
  • Uratsänkande effekt – losartan, amlodipin och atorvastatin

Uratsänkande behandling

  • Behandlingsmål – permanent symtomfrihet och urat < 360 µmol/l (< 300 µmol/l vid tofi eller uratsten)
  • Förstahandsval – allopurinol, som ska utnyttjas till sin fulla potential innan andra läkemedel provas
  • Andrahandsval – probenecid, febuxostat (Adenuric, via reumatolog)
  • Vid ny giktattack – sätt inte ut behandlingen, det kan förvärra attacken

Indikation för insättning efter första anfallet

  • Ålder < 40 år
  • Urat > 480 umol/l
  • Tofi
  • Skelettpåverkan (vid röntgen)
  • Multipelt ledengagemang
  • Uratnjursten
  • Komorbiditet (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt)

Indikation för insättning efter upprepade anfall

  • Måttlig uratförhöjning
  • Då behandlingsmål inte uppnåtts trots förebyggande åtgärder i 3-6 månader

Allopurinol

  • Dosering – tablett 100 mg 1 x 1 initialt, därefter urat-prov och dosökning 100 mg en gång/månad tills målvärdet uppnåtts, maxdos 900 mg/dag (3 x 3), dosjustering vid nedsatt njurfunktion
  • Vid insättning – Naproxen 250 mg 1 x 2, Kolkicin 500 µg 1 x 1-2 eller Prednisolon 5-7,5 mg 1 x 1 i 3-6 månader bör ordineras för att minska risken för akuta giktattacker

Probenecid

  • Dosering – T Probecid 500 mg ½ x 2 i 1 vecka, därefter 1 x 2
  • Indikation – som tillägg till eller vid kontraindikation mot allopurinol
  • Kontraindikation – nedsatt njurfunktion, njursten

Remissindikation

  • Vid behov av hjälp med intraartikulär steroidinjektion/diagnostisk ledpunktion
  • Behandlingsrefraktär gikt
  • Patient som inte tål eller som har behandlingssvikt på allopurinol
  • Vid svår gikt, (som tofi, multipelt ledengagemang)
  • Patient med oklar sjukdomsutveckling eller komplikationer
  • Patient med njursvikt, GFR < 20, eller annan svår sjukdom

Remissinnehåll

  • Anamnes, status och laboratorieprover
  • Aktuella mediciner och given behandling
  • Njursten
  • Uratnefropati
  • Led- och broskskador efter recidiverande artriter

Publicerat: 2018-11-05
Giltigt till: 2021-11-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter