Endometrios

AKO-Skåne riktlinje för primärvården, utifrån regionalt vårdprogram (N80- Endometrios)

Skolsköterska

  • Identifiering, bedömning och rådgivning, vid behov hänvisning till ungdomsmottagning eller primärvård

Primärvård/Ungdomsmottagning

  • Barnmorska – identifiering av patienter med svår dysmenorré, möjlig endometrios, förskrivning av preventivmedel
  • Läkare – vid behov bedömning av differentialdiagnoser och behandling
  • Uppföljning och utvärdering av insatt behandling

Gynekologmottagning

  • Smärtor trots primär behandling för bedömning, fortsatt utredning och behandling
  • Ställningstagande till eventuell kirurgi
  • Endometriosteam – vid behov av kompletterande smärtbehandling

Allmänt

  • Prevalens – cirka 10 % av kvinnor i fertil ålder har endometrios
  • Debut – ofta i tonåren
  • Orsak – smärtan anses bero på inflammation och eventuella adherenser i fossa Douglasi
  • Långvarig smärta – kan vara nociceptiv, neuropatisk, visceral, inflammatoriskt utlöst och nociplastisk (tidigare central sensitisering)

Symtom

Dysmenorré

  • Symtom – mensrelaterad molvärk, inslag av skärande/krampliknande ofta utstrålande smärta
  • Smärtintervall – startar vanligen före menstruation, ibland även vid ovulation
  • Indelning – primär eller sekundär (efter år av smärtfria menstruationer)

Djup dyspareuni

  • Symtom – smärta efter coitus (ibland ej möjligt att genomföra) eller gynekologisk undersökning
  • Duration – djup intensiv smärta som varar timmar-dygn
  • Debut – kan ses redan tidigt vid endometrios

Andra symtom

  • Tarmbesvär – mensrelaterad diarré/obstipation, kramper, tryckkänsla, smärta av tarmrörelse vid födointag/defekation
  • Cystitliknande besvär – smärta suprapubiskt och i nedre korsryggen (vanligt)
  • Allmän sjukdomskänsla – trötthet, bristande energi och illamående (främst vid aktiv/debuterande sjukdom)
  • Förhöjd temperatur – ses ibland från ovulation till ett par dagar efter menstruationsstart
  • Långvarig smärta – konstant i 3-6 månader utan smärtfria intervall ses ibland
  • Ovanliga symtom – hematuri, hemoptys, blödning från navel, smärta i ärr efter tidigare kirurgi, ileus, ureterstas

Anamnes

  • Smärta – svår mensrelaterad buksmärta som ej viker på paracetamol/NSAID
  • Socialt – skol-/jobbfrånvaro
  • Infertilitet
  • Hereditet – DVT, hypertoni, bröstcancer
  • Patientens förväntningar, föreställningar, farhågor

Status

  • Allmäntillstånd
  • Blodtryck
  • Palpation buk/bäckenbotten – ömhet över nedre delen av buken, bäckenbotten
  • Överväg gynundersökning (kvinnor > 20 år) – ömhet över inre genitalia och ligament

Diagnostik

  • Noggrann anamnes – viktigt för ett bra omhändertagande
  • Misstänk endometrios – vid kvarvarande menssmärta trots primär behandling med smärtstillande samt p-piller
  • Patient som blir besvärsfri på primär behandling behöver inte utredas för definitiv diagnos
  • Definitiv diagnos – ultraljudsverifiering av endometriom eller laparoskopiskt synliga lesioner

Differentialdiagnoser

  • Primär dysmenorré – främst anomalier
  • Sekundär dysmenorré – myom, polyper, infektioner, spiral, adherenser
  • Djup dyspareuni – kronisk cervicit, urologiska tillstånd, IBS/annan tarmsjukdom, bäckenbottenskada (efter partus/kirurgi)
  • Tarmorsakad buksmärta – IBD, laktosintolerans, divertikulit, bråck, obstipation, IBS
  • Muskuloskelettalt orsakad buksmärta – diskbråck, spondylos, inflammation, ledsmärta, fibromyalgi
  • Akut buksmärta – appendicit, ileus, infektion, ruptur av cysta/endometriom, extrauterin graviditet, adnextorsion bör uteslutas

Allmänt

  • Behandlingsmål – tidig behandling viktigt, symtomfrihet eftersträvas
  • Primär behandling – inkluderar smärtstillande och hormonbehandling
  • Vid underbehandling – risk för framtida kroniska smärtor, frånvaro på utbildning/arbete samt infertilitet

Smärtstillande

  • Paracetamol och/eller NSAID (ibuprofen eller naproxen) i fulldos

Hormonbehandling

  • Behandlingsmål – amenorré och anovulation
  • Gestagendominerat p-piller (Prionelle) – kontinuerlig behandling utan blödningsuppehåll
  • Genomblödning – gör 4 dagars uppehåll i behandlingen
  • Kontraindikation – hypertoni, bröstcancer, hereditet för trombos
  • Hormonspiral (Mirena) – alternativ till p-piller
  • Mellanpiller (Desogestrel) – vid kontraindikation eller om patienten ej tolererar p-piller
  • Utvärdering – efter 3 månader

Behandling via gynekolog

  • Primär behandling – i vissa fall
  • Högdos gestagen, GnRH-anlog
  • Kirurgi
  • Omhändertagande i multidisciplinärt team vid svårare sjukdom
  • Endometriosteam kan vid behov remittera till Smärtrehabilitering eller Endometrioscentrum, kvinnokliniken, SUS (second opinion, avancerad kirurgi)

Remissindikation

  • Remiss till gynekolog – vid otillräcklig effekt av primär behandling
  • Återremiss till primärvård – vid stabil sjukdom/fungerande behandling samt vid misstanke om samsjuklighet
  • Infertilitet samt blås- och tarmfunktionsstörningar – vid svår endometrios
  • Långvarig smärta (diffus och lokaliserad samt med vegetativa symtom) – vid svår endometrios eller nociplastisk smärta (central sensitisering)

Publicerat: 2018-06-18
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter