Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
ADHD
  metylfenidat Se Bakgrundsmaterial

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Terapiråd

Behandling av ADHD är multimodal och innefattar bland annat psykoedukation och psykosociala insatser till patient och anhöriga. För barn i skolåldern bör skolanpassning göras i samråd med patient, föräldrar och skola. Läkemedelsbehandling bör övervägas om symtomen har en signifikant negativ effekt på skolgång, arbete och/eller dagliga relationer.

Förutsättningar för god följsamhet till läkemedelsbehandling bör beaktas liksom behov av hjälpmedel och annat stöd. Individuellt anpassade behandlingsmål bör formuleras innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. Vid förekomst av psykiatrisk samsjuklighet inklusive beroendesjukdom ska denna behandlas parallellt.

I de fall där läkemedelsbehandling bedöms indicerat rekommenderar arbetsgrupp psykiatri:

  • i första hand metylfenidat
  • i andra hand atomoxetin eller lisdexamfetamin och hos barn även guanfacin.

Av farmakokinetiska skäl ska långverkande centralstimulerande läkemedel väljas eftersom de har lägre beroendepotential än kortverkande. Ungefär 70 % av de som behandlas med läkemedel får symtomlindring.

Det är viktigt att anamnestiskt fånga hereditet för kardiell sjukdom som rytmrubbningar, förlängd QTc-tid och kardiomyopatier. Vid osäkerhet ska EKG tas. Kardiolog bör konsulteras om hypertoni och/eller medfödda hjärtfel föreligger.

Psykofarmaka till barn och äldre

Behandling för vuxna och barn

Godkända läkemedel för vuxna

Metylfenidat (Metylfenidat Teva, Medikinet, Ritalin), atomoxetin (Strattera), och lisdexamfetamin (Elvanse vuxen) är godkända för behandling av vuxna med ADHD.

I gruppen av metylfenidater är Concerta och Equasym godkända för fortsatt behandling i vuxen ålder om behandlingen påbörjades före 18 års ålder.

Godkända läkemedel för barn

Samtliga preparat som återfinns i preparatgenomgången är godkända för behandling av barn från 6–17 år.

Utvärdering av behandling

Efter start av medicinering bör regelbunden uppföljning ske för att kontrollera effekt och eventuella biverkningar såsom takykardi, blodtrycksförändringar och snabb viktnedgång. Detta kan lämpligen göras av sjuksköterska med kunskap om dessa läkemedel.

Skattningsinstrument utgör ett värdefullt stöd vid utvärdering av effekt och bör användas vid besök hos sjuksköterska, lämpligen en gång i halvåret. Resultaten bör gås igenom med patienten vid det årliga läkarbesöket.

Patienter med läkemedelsbehandling för ADHD bör få träffa läkare en gång om året. Vid detta tillfälle bör läkaren gå igenom biverkningar såsom aptit, viktförändring och sömnvanor med patienten. Somatisk undersökning bör göras där hjärtauskultation, puls­ och blodtrycksmätning ska ingå. Leverstatus bör kontrolleras i samband med läkarbesöket vid behandling med atomoxetin.

Behandlingen bör omprövas varje år, gärna med utsättningsförsök. Detta bör lämpligen ske inför läkarbesök så att effekten av utsättning kan utvärderas.

Behandling vid terapisvikt

Kombinationsbehandling

Endast ett fåtal studier har utvärderat en kombination av läkemedel för ADHD. Det finns dock stor klinisk erfarenhet av att kombinera centralstimulerande läkemedel med atomoxetin eller guanfacin. Vid kombinationsbehandling behöver risken för biverkningar beaktas särskilt noggrant.

Perorala läkemedel

Metylfenidat

  • I första hand ska generiska preparat användas.
  • På gruppnivå ingen skillnad i effekt eller biverkningar mellan original och generika.

Metylfenidat som är kemiskt besläktat med amfetamin finns i flera långverkande och kortverkande beredningar som generiskt metylfenidat, Concerta, Ritalin, Equasym och Medikinet. Preparaten har olika proportioner snabbverkande och kortverkande substans av metylfenidat. Preparatval anpassas till individens behov och styrs av hur patientens vardag ser ut.

Behandlingen inleds med långverkande beredning i endosförfarande. Man kan komplettera med endera intermittent snabbverkande metylfenidat som tablett Ritalin eller tablett Medikinet. Ett annat alternativ är tvådosförfarande av långverkande beredning för att ge en mer utdragen effekt.

Samtliga preparat är narkotikaklassade och kan endast förskrivas av specialister i barn­ och ungdoms­ psykiatri, vuxenpsykiatri, barnneurologi och habilitering.

Lisdexamfetamin

  • Lisdexamfetamin (Elvanse och Elvanse vuxen) är ett andrahandspreparat.
  • Det kan ges när svar på behandling med metylfenidat bedöms vara otillräckligt.

Lisdexamfetamin är en prodrug med aminosyran lysin kopplat till dexamfetamin. Spjälkningen till den aktiva substansen dexamfetamin sker huvudsakligen av erytrocyter i blodbanan.

Preparaten är narkotikaklassade och kan endast förskrivas av specialister i barn­ och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, barnneurologi och habilitering.

Dexamfetamin

  • Preparatet är endast godkänt för barn och ungdomar.

Dexamfetamin (Attentin) är ett snabbverkande preparat som kan användas som komplement till långverkande. Det bör användas med försiktighet eftersom det har beroendepotential.

Dexamfetamin är narkotikaklassat och kan endast förskrivas av specialister i barn­ och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, barnneurologi och habilitering.

Atomoxetin

  • Atomoxetin är ett andrahandspreparat när svar på behandling med metylfenidat bedöms vara otillräckligt.

Atomoxetin (Strattera) är en återupptagshämmare av noradrenalin. Preparatet har ingen beroendepotential och lämpar sig därför för behandling av patienter med ADHD och samtidig beroendesjukdom. Preparatet är inte narkotikaklassat och kan därmed förskrivas av alla läkare.

Biverkning vid behandling med atomoxetin är illamående, trötthet, sedering, aggressivitet, nedstämdhet, nedsatt aptit, viktminskning, tachykardi, hypertoni samt erektil dysfunktion.
Vid behandling med atomoxetin ska leverstatus kontrolleras en gång om året.

Guanfacin

  • Preparatet kan användas i monoterapi vid ADHD om behandling med centralstimulerande läkemedel ej givit tillräcklig effekt eller vid förekomst av tics.
  • Guanfacin kan även användas som tillläggsbehandling till centralstimulerande läkemedel.

Guanfacin (Intuniv) är en α2-­adrenerg agonist. Det finns studier som visar på en positiv effekt med guanfacin vid behandling av ADHD och samtidig autism. Vanliga biverkningar vid behandling med guanfacin är somnolens, trötthet, viktuppgång, hypotoni, bradykardi och huvudvärk.

Övriga preparat

Andra preparat med viss dokumenterad effekt men som saknar indikation för behandling av ADHD är bupropion, reboxetin, nortriptylin, amitriptylin, venlafaxin och duloxetin samt preparatet mot narkolepsi, modafinil.

Att beakta vid behandling

Biverkningar

Vanliga biverkningar vid behandling med centralstimulerande läkemedel såsom metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är:

  • nedsatt aptit, buksmärtor, illamående
  • sömnrubbning
  • takykardi, hypertoni
  • muntorrhet
  • huvudvärk.

Vikt­ och längdtillväxt kan påverkas negativt hos barn.

Tics

Tics har rapporterats vid behandling med centralstimulerande läkemedel och med atomoxetin. Sambanden är osäkra eftersom samsjuklighet mellan ADHD och exempelvis Tourettes syndrom förekommer. I sådana fall kan guanfacin vara ett alternativ eftersom det kan ha effekt på ADHD och på tics.

Allmänt

ADHD karaktäriseras av ett varaktigt mönster av bristande koncentration och uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet. Detta kan leda till nedsatt funktionsförmåga i form av svårigheter med bland annat lärande och sociala interaktioner.

Många barn med ADHD bär med sig sina svårigheter upp i vuxen ålder. Det som oftast kvarstår är koncentrations­ och uppmärksamhetssvårigheter medan hyperaktivitet vanligtvis avtar. Personer med ADHD har en förhöjd risk för somatisk och psykiatrisk samsjuklighet inklusive beroendesjukdom.

Prevalensen för barn i skolåldern ligger mellan på 3­10 %. Det finns betydligt färre studier för vuxna men prevalensen bedöms ligga på 3­4 %.

Etiologi

Etiologin till ADHD är ej fullständigt klarlagd. Flera hundra gener har association med ADHD. Illustrativt är tvillingstudier där enäggstvillingar studerats. Om den ena tvillingen har ADHD är sannolikheten att den andra också har ADHD cirka 80 %. Även miljökomponenter spelar roll. Neurotransmittorer som dopamin och noradrenalin spelar en avgörande roll. Etiologin bakom ADHD är således multifaktoriell.

Utredning och diagnostik

Grunden i ADHD-­diagnostik är beteendeobservation och en noggrann anamnes som omfattar information från patienten, närstående och i förekommande fall även från skola. Det finns inget enskilt test som är diagnostiskt för ADHD utan diagnosen ställs utifrån en klinisk bedömning.

Utredningen kan kompletteras med självskattningsformulär som SNAP­IV, 5­15 för barn och ungdomar och ASRS för vuxna. Tester som mäter exekutiva funktioner kan användas. Graden av funktionsnedsättning avgör om behandling ska inledas. Behandling av ADHD är multimodal och innefattar bland annat psykoedukation och psykosociala insatser. Läkemedelsbehandling bör övervägas om symtomen har en signifikant negativ effekt på arbete, skolgång och/eller dagliga relationer. Vid förekomst av psykiatrisk samsjuklighet ska denna behandlas parallellt.

Adhd, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Neuropsykiatriska sjukdomstillstånd:

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.