Typ 2-diabetes
Skånelistan
Rekommenderade läkemedel
Behandling/tillstånd | Substans | Preparat/generika |
---|---|---|
Basbehandling | ||
Typ 2-diabetes | metformin | metformin |
Tilläggsbehandling | ||
Typ 2-diabetes | Se Bakgrundsmaterial och Läkemedelsbehandling | |
Insulin | ||
Snabbverkande | insulin lispro | Insulin lispro Sanofi |
Humalog 200E/ml | ||
insulin aspart | Insulin aspart Sanofi | |
Medellångverkande | insulin human (NPH) | Humulin NPH |
Insulatard | ||
Insuman Basal | ||
Långverkande | insulin glargin | Abasaglar |
Toujeo |
För blodsockermätare för egenbruk: Se Avtal läkemedel, Region Skåne.
Förändringar och budskap
Arbetsgruppen betonar vikten av god metabol kontroll och att målvärden uppnås med avseende på blodtryck, blodfetter och HbA1c i syfte att minska den totala kardiovaskulära risken. Når man inte målen, rekommenderas tätare uppföljning.
Valet av glukossänkande läkemedel bör anpassas efter samsjuklighet. Arbetsgruppens rekommendationer grundas i första hand på RCT studier med primärt sammansatt effektmått kardiovaskulär sjuklighet/död respektive kardiovaskulär död hos personer med typ 2 diabetes och olika typer av samsjuklighet. Gruppen har i dessa rekommendationer inte beaktat resultat från subgruppsanalyser då dessa är svårare att dra slutsatser av.
Indikationsområdena för SGLT2 hämmare ökar. Arbetsgruppen rekommenderar försiktighet till äldre och/eller personer med sviktande insulinproduktion.
Vid val mellan SGLT2 hämmare och GLP-1 såsom vid fetma rekommenderar terapigruppen i första hand SGLT2 hämmare då GLP-1-analog innebär påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska risken för patienterna.
Bakgrundsmaterial
Terapiråd
Förstahandsbehandling
Behandling av typ 2 diabetes ska alltid inledas med metformin om inga kontraindikationer föreligger. Metformin är förstahandsbehandling och bör sättas in tidigt vid diagnosen av typ 2 diabetes. Effekten på HbA1c ligger som regel i intervallet 8–20 mmol/mol.
Behandlingen med SGLT2 hämmare eller GLP-1-analog kan vid etablerad hjärt-kärlsjukdom inledas samtidigt med metformin.
Det är viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Vid behandling med metformin föreligger ökad risk för kobalaminbrist varför kobalaminstatus ska evalueras vartannat år.
Tilläggsbehandling
Vid intolerans mot metformin eller om ytterligare behandling krävs har både SGLT2 hämmare och GLP-1-analoger god glukossänkande effekt och ger sällan allvarliga biverkningar. Klinisk erfarenhet och nya studier har också visat fördelar med dessa läkemedel framförallt vid hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, njursvikt eller fetma och rekommenderas som tillägg till metformin framför DPP4-hämmare, SU/repaglinid och NPH-insulin.
Patient med kort diabetesduration utan samsjuklighet
För en person med typ 2 diabetes utan annan samsjuklighet bör man under de första tio åren eftersträva ett HbA1c <48 mmol/mol. Behövs behandling utöver metformin kan samtliga andrahandspreparat ges. SU-preparat och insulin ger ökad risk för hypoglykemi och även viss viktuppgång. DPP4-hämmare, SGLT2 hämmare, GLP-1-analog och akarbos ger inte hypoglykemi eller viktuppgång. Om glukosnivåerna är fortsätt vara höga trots behandling med flera glukossänkande läkemedel bör långverkande insulin sättas in som tillägg.
Patient med lång diabetesduration och samsjuklighet
Patienter med längre än tio års duration av typ 2 diabetes och patienter med samsjuklighet, framför allt kardiovaskulär sjukdom, bör inte pressas så lågt i HbA1c då hypoglykemi kan medföra ökad mortalitet. Man bör vara uppmärksam på att risken för hypoglykemi är hög för personer som behandlas med insulin och/eller SU. Man bör därför överväga sänkning av dos och eventuellt byte till preparat med lägre hypoglykemirisk om möjligt. För dessa patienter kan målvärdet för HbA1c i vissa fall sättas mellan 60–70 mmol/mol. För sköra patienter med svår sjukdom, kort förväntad överlevnad eller hos vilka hypoglykemi vill undvikas bör behandlingsmålet snarare vara symtomfrihet ej styrt av HbA1c.
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes
Typ 2 diabetes kan kräva insulinbehandling vid kraftigt förhöjda glukosnivåer (vid debut eller episod av hyperglykemi) eller vid nedsatt njurfunktion. Med stigande ålder och lång sjukdomsduration sker ofta en progredierande svikt av betacellerna med sänkt insulinfrisättning som följd. Många får med åren en absolut insulinbrist där tillägg med insulin krävs. Om man misstänker insulinbrist kan man kontrollera plasma C-peptid två timmar efter måltid. Plasma C-peptid <0,5 nmol/l talar starkt för insulinbrist.
Symtomgivande hyperglykemi
Vid symtomgivande hyperglykemi ges NPH-insulin som basalinsulin i kombination med snabbverkande insulin till måltiderna. Ett alternativ kan vara att välja mixinsulin x 2–3. Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland avslutas. Insättning av diabetesläkemedel från övriga grupper kan behöva göras för att uppnå HbA1c målvärdet.
Behandlingsmål

Riktvärde för mål för HbA1c
Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Vid dysreglerad diabetes bör man ha tätare uppföljning.
- HbA1c-värden i eller nära normalområdet 44–48 mmol/mol bör eftersträvas vid nydiagnostiserad diabetes, vid debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom.
- HbA1c i området 53–60 mmol/mol hos personer som har problem att uppnå målvärden på grund av läkemedelsbiverkningar, samsjuklighet, hög biologisk ålder (> 80 år) eller hypoglykemi.
- Vid frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, lång diabetesduration, annan sjukdom hos äldre/multisjuka eller vid begränsad återstående livslängd är målet att eftersträva symtomfrihet, snarare än att uppnå målvärden.
Riktvärde för LDL
Det allmänna målet vid typ 2 diabetes för LDL-kolesterol är <2,5 mmol/L, alternativt behandling efter värdering enligt riskmotorn i Nationella Diabetesregistret (NDR). Vid mycket hög kardiovaskulär risk är behandlingsmålet för LDL lägre, se kapitel Lipidrubbning bakgrundsmaterialet.
Riktvärde för blodtryck
- Generellt målblodtryck är <140/85 mm Hg.
- Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati, är blodtrycksmålet <130/80.
Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk utifrån samsjuklighet, biverkningar och ålder. För äldre/multisjuka och vid förekomst av autonom neuropati, som ökar risken för ortostatism, måste ibland en högre målnivå accepteras.
Läkemedelsbehandling
Behandling för vuxna
Behandlingsstrategi vid typ 2 diabetes i Region Skåne

Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes (utom insulin)
Utvärdering och omprövning
Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom och insatt behandling behöver regelbundet kontrolleras och omprövas. Uppnår patienten inte målvärdena bör ny utvärdering och ställningstagande till justering av läkemedel ske med tätare intervall, det vill säga cirka var tredje månad tills målvärdena uppnås. Det är också viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig och att sätta ut glukossänkande läkemedel som inte ger tillräcklig effekt eller blir kontraindicerade till följd av till exempel njursvikt.
Kombinationer av läkemedel
De flesta diabetesläkemedel kan kombineras med varandra. Det är dock olämpligt att kombinera läkemedel med liknande mekanism till exempel SU och repaglinid respektive DPP4-hämmare och GLP-1-analoger. Kombination av SU och insulin ger den högsta risken för hypoglykemi.
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes
Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1 diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) och efter pankreasektomi/pankreasinsufficiens. Insulin kan också ges vid typ 2 diabetes.
Arbetsgruppen rekommenderar att:
- välja NPH-insulin i första hand vid insulinbehandling av typ 2 diabetes.
- byt till långverkande insulinanalog (Abasaglar/Toujeo) endast om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier trots att man provat dossänkning. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas.
- Byt till ultralångverkande insulin Tresiba endast om hypoglykemier fortsätter trots behandling med Abasaglar/Toujeo.
Insulinbehandling vid diabetes
Behandling för äldre
Diabetesbehandling för äldre eller multisjuka
Information kring val av vilka glukossänkande läkemedel som kan vara lämpliga finns att läsa i separat behandlingsrekommendation för äldre.
Vid behandling av diabetes i hög ålder och till multisjuka måste man noga överväga vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år och multisjuka har ofta exkluderats. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplikationer. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre eller multisjuka patienter.
Det finns idag inga självklara målvärden för äldre eller multisjuka med diabetes. För de äldsta/multisjuka är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. Frihet från symtom är ett absolut mål.
- Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar.
- Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre/multisjuka.
För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre:
- Det är helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient är insulinbristig eller ej. Se Insulinbehandling vid Typ 2 diabetes gällande kontroll av C-peptid. Sätt inte ut insulin vid insulinbrist.
- Var försiktig med metformin vid njursvikt (eGFR <45 ml/min/1,73 m²).
- Minimera risken för hypoglykemier, till exempel var försiktig med läkemedel som insulin och SU.
- Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svårare att genomföra på ett säkert sätt. Säkerställ att det fungerar praktiskt varje dag. Tablettbehandling med exempelvis DPP4-hämmare kan vara ett alternativ i vissa fall.
- Vid insulinbehandling: använd helst NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Arbetsgruppen rekommenderar att man undviker direktverkande insulin och ”insulin vid behov”.
- HbA1c-nivåer på 60–70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla.
- Vid vård i livets slutskede prioriteras god livskvalitet och HbA1c är inte av värde att kontrollera.
- Enstaka P-glukos på 20–25 mmol/L kan accepteras.
- Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
- Vid dåligt nutritionsstatus bör uppehåll eller utsättning av vissa diabetesläkemedel övervägas, i synnerhet GLP-1-analoger som relativt ofta ger magtarmbiverkningar vid behandlingsstart.
- Användning av SGLT2 hämmare: Det saknas större studier kring effekt och säkerhet för multisjuka äldre. Noggrann uppföljning är viktig eftersom äldre kan vara känsligare för möjliga biverkningar. Beakta särskilt risken för potentiell dehydrering och volymförlust, vilket tillsammans med fasta och svält ökar risken för normoglykemisk ketoacidos (vilket kan ge ospecifika symtom) liksom hypotoni. Överväg dosjustering av annan läkemedelsbehandling såsom blodtryckssänkande medel (t.ex. diuretika) med tanke på SGLT2 hämmares milt blodtryckssänkande och diuretiska effekt. Beakta även betydelsen av potentiell viktnedgång.
- Undvik kombinationspreparat hos äldre för att bättre kunna värdera effekt liksom eventuella biverkningar av respektive preparat.
Behandling vid samsjuklighet
Typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom
Vid etablerad kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom), bör tilläggsbehandling till metformin i första hand vara SGLT2 hämmare och i andra hand GLP-1-analog.
För diabetesläkemedel och numbers needed to treat (NNT) i relation till primärt effektmått och kardiovaskulär mortalitet.
Diabetesläkemedel – NNT för det primära effektmåttet
Minskad risk med avseende på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, redovisas för flera SGLT2 hämmare och GLP-1-analoger men det är enbart SGLT2 hämmaren empagliflozin (Jardiance) och GLP-1-analogen liraglutid 1,8 mg (Victoza) som visat effekt på kardiovaskulär död vid etablerad kardiovaskulär sjukdom. Det finns ingen evidens för att DPP4-hämmare skyddar mot kardiovaskulär död, hjärtsvikt eller stroke.
Vid otillräcklig effekt av SGLT2 hämmare kan man kombinera med GLP-1-analog.
GLP-1-analoger är upp till 4 gånger dyrare än SGLT2 hämmare, men kan förskrivas företrädesvis till:
- patienter under 75 år
- vid obesitas (BMI >30) och dysreglerat HbA1c
- vid ateriosklerotisk sjukdom där SGLT2 hämmare ej fungerar.
De GLP-1-analoger som visat bäst resultat avseende kardiovaskulär riskreduktion är liraglutid (Victoza, 1,8 mg), semaglutid (Ozempic) och dulaglutid (Trulicity 1,5 mg). Se avsnitt om GLP-1-analoger.
Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes (utom insulin)
Bibehåll SGLT2 hämmare/GLP-1-analog även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger.
Typ 2 diabetes och hjärtsvikt
Vid kronisk hjärtsvikt är förstahandspreparat i tillägg till metformin SGLT2 hämmare – se kapitel Hjärtsvikt. Dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance) har visat effekt på försämring av hjärtsvikt/kardiovaskulär död både för HFrEF och HFpEF. Bibehåll SGLT2 hämmare även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Glitazon ska undvikas till patienter med hjärtsviktstendens på grund av ökad risk för försämring av hjärtsvikt.
Dyslipidemi vid diabetes
Lipidprofil ska kontrolleras årligen. Dysreglerat blodglukos ger i sig sämre lipidvärden med framför allt höga triglycerider. Bra glukosreglering, kost- och motionsråd bör föregå farmakologisk behandling. Livsstilsrekommendationer är emellertid sällan tillräckliga och farmakologisk behandling ska därför ges i de flesta fall.
Indikation för lipidsänkande behandling ska baseras inte bara på absolutnivå av LDL-kolesterol utan på individens sammanlagda risk för kardiovaskulär sjukdom. Nationella diabetesregistret (NDR) har därför konstruerat en riskmotor (NDR. nu) baserad på:
- ålder
- diabetesduration, typ av diabetes, HbA1c
- systoliskt blodtryck, tidigare kardiovaskulär sjukdom
- totalkolesterol, HDL-kolesterol
- rökning
- och makroabuminuri.
Vid mycket hög och hög risk är behandling absolut indicerad och vid måttlig risk bör behandling övervägas. Endast i följande fall kan man avstå från statinbehandling:
- Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer.
- Låg risk i NDR:s riskmotor.
- LDL-kolesterol <2,5 mmol/L och utan andra kardiovaskulära riskfaktorer (sällsynt vid diabetes typ 2).
- Förväntad kort överlevnad.
Behandling av hyperlipidemi: Var god se Lipidrubbning.
Hypertoni vid diabetes
Generellt behandlingsmål för blodtrycket är <140/85 mm Hg. Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati (U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea), är blodtrycksmålet <130/80 mmHg.
Blodtryck ska kontrolleras minst en gång årligen. Data från NDR visar att behandlingsmålen i hög grad är uppfyllda för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska blodtrycket, vilket medför ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet respektive retinopati.
Farmakologisk förstahandsbehandling av hypertoni är läkemedel som blockerar RAAS-systemet, det vill säga ACE-hämmare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonister eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. SGLT2 hämmare är också gynnsamma då de har en viss blodtryckssänkande effekt, men även minskar risk för försämring av hjärtsvikt och/eller njursvikt, vilket inte är ovanligt tillstånd hos patienter med diabetes och hypertoni.
Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck (<130/80 mmHg) som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck där målvärdet uppnåtts för att reducera/normalisera albuminuri. SGLT2 hämmare har en njurskyddande effekt och bör ses som ett tilläggsalternativ till patienter med albuminuri. Vid eGFR <45 ml/min/1,73 m2 har SGLT2 hämmare ingen glukossänkande effekt även om njurskyddet kvarstår.
Diabetes och nedsatt njurfunktion
Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. Mikroalbuminuri har högt prediktivt värde för framtida kardiovaskulär sjukdom.
Därför är det viktigt att vid typ 2 diabetes:
- Mäta albumin i urinen årligen samt sätta in behandling med RAAS blockad om U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea och kontrollera att blodtrycksmålet är uppnådd.
- Uppnå god blodsockerkontroll.
- Behandla hyperlipidemi samt stötta patienten till rökstopp.
SGLT2 hämmarna dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) har visat god effekt på att minska njurkomplikationer vid typ 2 diabetes med färre i dialys, färre transplanterade och färre döda på grund av njurkomplikation – se Kapitel Njursjukdomar Bakgrundsmaterialet.
SGLT2 hämmare tappar glukossänkande effekt vid eGFR <45. Men med tanke på SGLT2 hämmarnas kardiovaskulära och njurskyddande effekt kan det vara aktuellt att behålla SGLT2 hämmare till högriskpatienter men att den då behöver dosjusteras och helt sättas ut vid för låga eGFR nivåer.

Sammanställning av till vilken eGFR-nivå man kan behandla med de olika antidiabetika som finns och om dosreduktion krävs. Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/min/1,73 m². Insulin behöver inte dosjusteras och inte heller DPP4 hämmaren Trajenta. Klinisk kemi i Skåne anger alltid uppskattat eGFR i enheten ml/min/1,73 m² när svar lämnas på P-kreatinin, undantaget de patientnära analyserna. När man närmar sig eGFR kring beslutsgräns för dosändring av läkemedel, rekommenderas beräkning av absolut GFR. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.
Diabetes och fetma
Cirka 50 % av patienter med typ 2 diabetes lider av samtidig fetma. Med stigande övervikt ökar insulinresistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur.
Vid behandling av personer med typ 2 diabetes som lider av övervikt eller fetma bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på HbA1c och vikten är fetmakirurgi. Operation vid BMI över 40 rekommenderas som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2018. Fetmakirurgi har vid 20 års uppföljning visats ge minskad total, kardiovaskulär, cancer- och diabetesrelaterad död. Vid BMI över 35 kan fetmakirurgi erbjudas patienter som har svårighet att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll.
- Viktneutral – akarbos, DPP4-hämmare, metformin
- Viktökning – insuliner, repaglinid, SU, pioglitazon
- Viktminskning – GLP1-analoger, SGLT2 hämmare
Även om både SGLT2 hämmare och GLP-1-analog finns med som alternativ i behandlingsalgoritmen vid typ 2 diabetes och fetma, bör man ha i åtanke att medel-BMI bland personer med typ 2 diabetes är i nivå med obesitas (30 kg/m2). Om alla personer med typ 2 diabetes och fetma, skulle behandlas med GLP-1-analog medför det en påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska den kardiovaskulära risken för patienterna (se NNT tabell för det primära effektmåttet). Arbetsgruppen rekommenderar därför att till denna patientgrupp starta med SGLT2 hämmare som ofta har en god effekt på HbA1c och vikt. Vid otillräcklig effekt kan man byta till GLP-1-analog.
Om tilläggsbehandling med insulin behövs, bör man i första hand välja NPH-insulin till natten vilket ger mindre risk för viktökning än flerdos-regim. För behandling av fetma, se kapitel Fetma Bakgrundsmaterialet.
Läkemedelsgrupper
Medicintekniska produkter
Injektionshjälpmedel
Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.
Egenmätning av blodglukos
SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare.
Egenmätning av blodglukos vid diabetes
Särskilda överväganden
Att beakta vid behandling

Icke-farmakologisk behandling
Levnadsvanor
En viktig roll för diabetesteamet är att erbjuda personer med typ 2 diabetes stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Mer finns att läsa i regionövergripande vårdprogram för ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och riskbruk alkohol.
Levnadsvanor/vårdprogram och stödmaterial
Dietist- och sjukgymnast/fysioterapeutkontakt bör ingå tidigt vid debut och är lämpliga samarbetspartners vid grupputbildning för personer med typ 2 diabetes.
Om tillståndet
Allmänt
Typ 2-diabetes, uppföljning, AKO Skåne-riktlinje för primärvården
Referenser
Om innehållet
Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne