Venös insufficiens och varicer

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • I830 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
    I831 Varicer i nedre extremiteterna med inflammation
    I839 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation
    I872 Venös insufficiens (kronisk) (perifer)
    I832 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation

  • Primär bedömning och utredning av patient
  • Behandling lättare symtom
  • Utredning och behandling vid svårare symtom

Detta kunskapsstöd handlar om venös insufficiens och varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna. Varicer förekommer också i vulva, skrotum (varikocele), rektum (hemorrojder) och esofagus.

Det venösa systemet i benen består av:

  • ett ytligt system med vena saphena magna och vena saphena parva
  • ett djupt system som löper parallellt med det arteriella tillflödet (vena femoralis, poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior, fibularis)
  • ett perforantsystem som förbinder det ytliga och djupa systemet på olika nivåer.

Varicer är utvidgade, slingrande ytliga vener, ofta till följd av långvarigt ökat tryck vid venös insufficiens.

Kronisk venös insufficiens klassificeras enligt ett internationellt system, CEAP, med indelning enligt klinik (C), etiologi (E), anatomi (A) och patofysiologi (P).

Den kliniska delen (C) speglar allvarlighetsgraden:

  • C0 – inga varicer
  • C1 – telangiektasier (ådernät) eller retikulära vener (< 3 mm)
  • C2 – varicer (> 3 mm)
  • C3 – ödem
  • C4 – hudförändringar som eksem, pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche
  • C5 – läkt venöst sår
  • C6 – aktivt venöst sår.

Etiologin (E) klassificeras som:

  • kongenital (ovanligt)
  • primär – utan känd bakomliggande orsak
  • sekundär – vid känd bakomliggande orsak.

Anatomin (A) i det venösa systemet klassificeras som:

  • ytlig venös insufficiens
  • djup venös insufficiens
  • venös insufficiens som involverar perforanterna.

Patofysiologin (P) utgörs av:

  • reflux – insufficienta klaffar, oftast i ytliga systemet
  • obstruktion – exempelvis djup ventrombos (DVT), ökat tryck i bäckenvenerna.

Prevalensen av varicer ökar med åldern och finns hos upp till en tredjedel av alla vuxna.

Varicer till följd av kronisk venös insufficiens i det ytliga vensystemet i vena saphena magnas sidogrenar är vanligast.

  • Ökande ålder
  • Graviditet och multiparitet
  • Ärftlighet
  • Tidigare djup ventrombos (DVT)
  • Medfödda kärlanomalier
  • Långvarigt ökat buk- och intravenöst tryck, till exempel vid fetma, långvarigt stående, tumör

Varicer är ofta asymtomatiska, men kan ge symtom som:

  • obehag, värk, muskelkramper
  • tyngdkänsla, trötthet i benen
  • hudirritation, bensår
  • bensvullnad.

Symtomen kan förvärras av stillasittande eller långvarigt stående och lindras ofta av kompressionsstrumpor.

  • Debut, varaktighet, progress
  • Riskfaktorer
  • Konsekvenser, som nedsatt funktionsförmåga, livskvalitet
  • Tidigare bensår
  • Rökning
  • Fysisk aktivitet, tid i stående
  • Aktuella läkemedel
  • Allmäntillstånd
  • Blodtryck
  • Bukpalpation
  • Perifera pulsar
  • Inspektion – varicer, telangiektasier, flebiter, ödem, eksem, bensår, pigmentering, blödning
  • Lokalisation – medialt på underben och lår (v saphena magna), lateralt och dorsalt på underben (v saphena parva)
  • Ankel-/brakialindex (ABI) – inför eventuell kompressionsbehandling för att utesluta arteriell insufficiens

Behov av utredning styrs av symtom och klassifikation enligt CEAP. Observera att patienter i kategori C3–C6 inte alltid har synliga varicer.

Inför kirurgisk behandling rekommenderas ultraljud för att kartlägga kärlanatomi och klaffarnas funktion i de djupa och de stora ytliga venstammarna.

Ultraljud beställs av kärlkirurg.

  • Kardiellt ödem
  • Bakercysta
  • Lymfödem
  • Arteriell insufficiens
  • Neuropati

Behandling av varicer och venös insufficiens styrs av symtom och klassifikation enligt CEAP, särskilt klinisk bild och om den venösa insufficiensen är ytlig eller djup.

Vid ytlig venös insufficiens med lindriga symtom rekommenderas kompressionsstrumpor grad 1–2.

Vid djup venös insufficiens rekommenderas behandling med kompressionsstrumpor grad 2–3. Kirurgi har endast effekt vid samtidig ytlig insufficiens.

Målet är inte att avlägsna synliga varicer utan att:

  • förhindra nya eller läka befintliga venösa bensår
  • förhindra upprepade tromboflebiter
  • behandla intermittent blödande varicer.

Ge råd om att:

  • motionera regelbundet
  • undvika långvarigt stillastående
  • använda muskelpumpen för att förbättra det venösa återflödet
  • ha benen högt i vila
  • använda kompressionsstrumpor
  • minska vikten vid behov.

I de fall kirurgisk behandling är aktuell kan följande metoder användas:

  • endovenös ablation med laser eller radiofrekvens i lokalanestesi
  • öppen kirurgi med hög underbindning och stripping (mer sällan)
  • skleroterapi (särskilt vid recidiv eller kontraindikation mot endovenös behandling).
  • Venös insufficiens C4–C6
  • Venös insufficiens C3 då kompressionsbehandling är kontraindicerad eller ger otillräcklig symtomlindring trots daglig användning
  • Upprepade tromboflebiter
  • Blödning eller risk för blödning från varicer

Vid venös insufficiens C1–C2 och tyngdkänsla, smärta eller vid kosmetiska skäl kan remiss övervägas, men kirurgisk behandling utförs inte inom offentligt finansierad verksamhet.

  • Symtom, kliniska fynd och provad behandling (som kompression)
  • Tidigare tromboser och eventuell kärlkirurgisk åtgärd
  • Övriga sjukdomar av relevans
  • Läkemedel inklusive blodförtunnande
  • Graviditet
  • Rökning
  • Eventuellt tolkbehov och språk

Patienter som genomgått kirurgisk behandling inom offentligt finansierad sjukvård erbjuds normalt kontrollundersökning inom 6–12 månader.

Åderbråck i benen, 1177 Vårdguiden

Publicerat: 2021-06-03
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne