Hjärtarytmi

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • I456 Pre-excitationssyndrom
    I484 Atypiskt förmaksfladder
    I443 Annat och ospecificerat atrioventrikulärt block
    I495 Sick sinus syndrome
    I472 Paroxysmal ventrikulär takykardi
    I479 Paroxysmal takykardi, ospecificerad
    I441 Atrioventrikulärt block, andra graden
    I490 Ventrikelflimmer och ventrikelfladder
    R000 Takykardi, ospecificerad
    R001 Bradykardi, ospecificerad
    I440 Atrioventrikulärt block, första graden
    I442 Atrioventrikulärt block, totalt
    I483 Typiskt förmaksfladder
    I493 Prematur depolarisation av kammaren
    I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
    I499 Hjärtarytmi, ospecificerad
    R008 Andra och ospecificerade onormala hjärtslag
    I491 Prematur depolarisation av förmaket
    I492 Nodal prematur depolarisering

  • Akut omhändertagande och bedömning
  • Behandling i vissa fall
  • Akutmottagning – fortsatt omhändertagande vid allmänpåverkan
  • Kardiologmottagning – utredning och behandling i vissa fall

Denna rekommendation beskriver handläggning av hjärtarytmi hos vuxna i icke-akut skede. Handläggning av förmaksflimmer och akut hjärtarytmi beskrivs i separata rekommendationer.

Arytmi kan delas in i:

  • takyarytmi – hjärtfrekvens ≥ 100 slag/minut
  • bradyarytmi – hjärtfrekvens < 50 slag/minut.

Takyarytmi orsakas oftast av en rundgång (reentry) av elektriska impulser, men kan också bero på exempelvis en ökad spontan urladdning (automaticitet) från ett avgränsat område.

Takyarytmier kan delas in i:

  • supraventrikulära (ursprung i förmaken eller AV-noden) eller ventrikulära (ursprung från kamrarna)
  • smala (alltid supraventrikulära) eller breddökade
  • regelbundna eller oregelbundna.

Exempel på smala takykardier är:

  • förmaksflimmer och förmaksfladder
  • paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) – atrioventrikulära reentrytakykardier (AVRT, AVNRT)
  • sinustakykardi
  • ektopisk förmakstakykardi.

Exempel på breddökade takykardier är:

  • supraventrikulär takykardi med olika former av grenblock
  • supraventrikulär takykardi med preexcitation (Wollf-Parkinson-White-syndrom, WPW-syndrom)
  • ventrikulär takykardi (VT).

Bradyarytmi kan bero på minskad spontan urladdning eller blockering av impulsledningen, exempelvis:

  • sjuk sinusknuta (SSS), sinusarrest
  • atrioventrikulära blockeringar – AV block II (Mobitz I, Mobitz II), AV block III.
  • Extrasystolier – supraventrikulära (SVES), ventrikulära (VES)
  • Syndrom som kan ge livshotande arytmier – exempelvis långt QT-syndrom, Brugada syndrom

Exempel på faktorer som kan orsaka eller utlösa en hjärtarytmi:

  • hjärt-kärlsjukdom – akut kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, kardiomyopati, TIA/stroke
  • anafylaktisk reaktion, sepsis
  • lungemboli, pulmonell hypertension (cor pulmonale)
  • anemi, hypovolemi, hyperkalemi
  • endokrin sjukdom – exempelvis hyper-/hypotyreos, hypoglykemi vid diabetes, feokromocytom
  • psykisk ohälsa – panikångest, stress
  • annan sjukdom – njursjukdom, obstruktiv sömnapné
  • läkemedel, alkohol, tobak, koffein, narkotika.
  • Hjärtklappning, palpitation
  • Plötslig yrsel eller svimning
  • Plötslig dyspné, försämrad kondition
  • Onormal trötthet
  • Förvirring, kognitiv funktionsnedsättning

Sinustakykardi debuterar och upphör ofta gradvis medan PSVT ofta har plötslig start och stopp.

  • Debut – tidpunkt, akut eller smygande, samband med aktivitet
  • Tidigare arytmiepisoder – frekvens och duration
  • Tidigare bröstsmärta
  • Hereditet – plötslig hjärtdöd hos unga i släkten
  • Utlösande faktorer
  • Aktuella läkemedel
  • Allmäntillstånd – tecken på inkompensation
  • Hjärta – rytm, blåsljud
  • Lungor – andningsfrekvens, rassel, syresaturation
  • Blodtryck
  • EKG
  • Frekvens
  • Rytm – oregelbunden eller regelbunden
  • QRS-bredd – smal < 0,12 sek, breddökad ≥ 0,12 sek
  • PQ-tid, QT-tid
  • Deltavåg (misstänk WPW-syndrom vid samtidig PQ-tid < 0,12 sek)
  • Tecken på bakomliggande hjärtsjukdom

Vid pågående hjärtarytmi:

  • med allmänpåverkan – handlägg som vid akut hjärtarytmi
  • utan allmänpåverkan – överväg akut handläggning inom specialiserad vård eller icke-akut handläggning i samråd med specialiserad vård.

Vid anamnes på hjärtarytmi:

  • med allmänpåverkan, svimning eller hereditet – samråd med specialiserad vård om fortsatt handläggning
  • utan allmänpåverkan – värdera utlösande faktorer och utred vid behov med 24-timmars bandspelar-EKG.

Vid hjärtarytmi och frekventa extrasystolier rekommenderas även bedömning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Undersökningen ger information om kammarfrekvens, arytmier och extrasystolier.

Bedömning görs därefter på individnivå utifrån undersökningssvar samt patientens symtom, förutsättningar och eventuella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Om arytmi inte kan fastställas med 24-timmars bandspelar-EKG kan ytterligare utredning övervägas med längre tids registrering.

  • Event-recorder – bandspelar-EKG-liknade registrering under några veckor
  • Tum-EKG – patienten mäter vid symtom
  • Implantable cardiac monitor (ICM) – pacemakerliknade dosa som kan bäras upp till 3 år
  • Asymtomatisk SVT med färre än 10 slag i följd kräver sällan vidare utredning.
  • Vid korta episoder kan arytmin vara svår att bedöma. En duration > 30 sekunder brukar räcka för att precisera om förmaksflimmer eller förmaksfladder föreligger.

Ökad risk för förmaksflimmer kan föreligga redan vid lätt ökat antal SVES.

  • > 500 SVES/dygn – lätt ökat antal
  • > 1 500 SVES/dygn – måttligt ökat antal
  • > 10 000 SVES/dygn – kraftigt ökat antal

Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom kan föreligga redan vid lätt ökat antal VES. Riskgenomgång rekommenderas och vidare utredning bör övervägas. Vid måttligt till kraftigt ökat antal VES rekommenderas vidare utredning, vid behov i samråd med specialiserad vård.

  • > 500 VES/dygn – lätt ökat antal
  • > 1 500 VES/dygn – måttligt ökat antal
  • > 10 000 VES/dygn eller > 10 % av totala antalet slag – kraftigt ökat antal

Överväg kreatinin, kalium, TSH och ytterligare prover utifrån misstänkt utlösande faktor.

Ge egenvårdsråd och överväg läkemedelsbehandling.

Ge råd om att:

  • minska stress, övervikt, alkohol, kaffe och tobak.
  • prova stimulering av vagusnerven (valsalvamanöver, ensidig karotismassage) vid misstänkt PSVT.

Ge behandling utifrån misstänkt hjärtarytmi.

  • SVES och VES – vid VES (oavsett symtom) eller SVES (vid uttalade besvär) kan betablockad provas under en begränsad period och sedan utvärderas.
  • Förmaksfladder – elektiv elkonvertering bör övervägas vid symtom, då det kan vara svårt att frekvensreglera farmakologiskt.
  • Sinustakykardi – symtomatisk betablockad kan provas om ingen behandlingsbar orsak hittas.
  • Allvarliga symtom (exempelvis frekventa svimningar)
  • AV-block II-III med symtom
  • Misstanke om paroxysmal takykardi som ej kunnat verifieras på EKG
  • Ofta återkommande eller symtomgivande hjärtarytmi
  • WPW-syndrom
  • Måttligt till kraftigt ökat antal VES
  • Besvärande symtom av VES eller SVES trots betablockad
  • Misstänkt allvarlig hjärtarytmi (som långt QT-syndrom eller Brugada syndrom), särskilt vid förekomst av plötsliga dödsfall i den närmaste släkten.

Vid arytmi som krävt inopererad defibrillator (ICD eller CRT-D) kan det i en palliativ situation bli aktuellt med planerad avstängning eller ibland omedelbar inaktivering. Som stöd i sådant fall hänvisas till separat rekommendation.

Hjärtklappning, 1177 Vårdguiden

Publicerat: 2021-06-03
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne