Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Regelbunden fotbedömning hos vuxna med typ 2-diabetes
• Behandling vid mildare fotproblem
• Remiss för medicinsk fotvård och ortopedtekniska hjälpmedel vid behov

Specialiserad vård

• Akutmottagning – misstänkt svårare infektion, alarmerande fynd eller allmänpåverkan
• Diabetesfotmottagning – pågående allvarlig fotsjukdom som sår, ischemi, infektion, smärtsyndrom

Bakgrund

Denna rekommendation gäller bedömning och behandling av fotkomplikationer vid typ 2-diabetes hos vuxna.

Epidemiologi

20–30 % av alla personer med diabetes får någon gång fotsår. Att ha fotsår innebär ökad risk för amputation av extremitet och för mortalitet.

Etiologi

Fotsår vid diabetes kan ha flera orsaker:

• neuropati – ger nedsatt känsel, muskelatrofi och slutligen deformerad fot
• angiopati – ger nedsatt cirkulation och efterföljande ischemi med sår och nekroser, främst på tåspetsar och lateral fotrand
• bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår
• mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdynor och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl.

Utredning

Symtom

• Neuropati – domningar, stickningar, kuddkänsla
• Angiopati – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas)

Anamnes

• Tidigare fotsår eller amputation
• Levnadsvanor – rökning, kost, motion
• Samsjuklighet – kärlsjukdom, retinopati, nefropati
• Läkemedels- eller cancerbehandling

Status

• Allmäntillstånd
• Blodtryck
• Fotinspektion – bedömning av fotform, hud och naglar samt patientens strumpor och skor
• Ytlig känsel, beröring – monofilamenttest plantart vid stortåns och lilltåns grundled och på stortåns topp
• Djup känsel, vibration – stämgaffeltest vid mediala malleolen, medialt vid stortåns grundled och på stortåns topp
• Perifer cirkulation – hudtemperatur, behåring och palpation av fotpulsar (a dorsalis pedis och a tibialis posterior)
• Dopplerundersökning med ankeltrycksindex – vid avsaknad av fotpulsar

Patologiska fynd

• Hudfynd – påtagligt torr hud med sprickor eller förhårdnader, svullnad, tryckskada
• Nagelfynd – nageltrång, förtjockade eller välvda naglar, misstanke om svampinfektion
• Fotdeformitet – hammartå, klotå, hallux valgus
• Nedsatt känsel – avsaknad av känsel vid en mätpunkt vid monofilamenttest eller stämgaffeltest talar för neuropati
• Nedsatt perifer cirkulation – avsaknad av någon av fotpulsarna talar för angiopati (kall hud och avsaknad av hår ger stöd)

Alarmerande fynd

• Infekterat fotsår med allmänpåverkan
• Misstänkt abscess
• Sen-, led- eller skelettengagemang
• Akut gangränhot med ischemisk vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg
• Misstänkt Charcotfot med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland gungfot

Handläggning vid utredning

• Vid årlig diabeteskontroll – bedöm fotstatus och vilken riskkategori patienten tillhör.
• Vid nedsatt perifer cirkulation – överväg kompletterande utredning med tåtrycksmätning, särskilt vid osäkert svar på dopplerundersökning (stela kärl kan ge falskt höga värden).
• Vid alarmerande fynd – överväg akut kontakt med specialiserad vård.

Riskkategorier

• Riskkategori 1 – frisk fot (avsaknad av neuropati och angiopati)
• Riskkategori 2 – neuropati (nedsatt känsel vid en mätpunkt) och/eller angiopati (en puls saknas)
• Riskkategori 3 – neuropati och/eller angiopati samt uttalad hud-/nagelpatologi, fotdeformitet, eller tidigare fotsår/amputation
• Riskkategori 4 – pågående sår/infektion, alarmerande fynd eller svår smärta i foten

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån patientens riskkategori.

Riskkategori 1

Erbjud patient med diabetes:

• diabetesbehandling för optimal blodglukoskontroll
• rådgivning om levnadsvanor, framförallt rökstopp
• information om egenvård av fötter samt lämpliga strumpor och skor.

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom:

• förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut
• ortopedtekniska hjälpmedel vid behov för att förebygga tryckskador.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-2 och dessutom:

• kontinuerlig uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller amputation.

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-3 och dessutom:

• tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer
• provtagning, sårodling och överväg antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion
• kontakt med specialiserad vård vid pågående fotsår eller infektion utan tecken till läkning inom 10 dagar efter behandling.

Läkemedelsbehandling

• Tablett flukloxacillin 1 g x 3 – förstahandsval vid misstänkt infektion, då stafylokocker är vanligt agens.
• Tablett klindamycin 300 mg x 3 – vid penicillinallergi eller då samtidig anaerob täckning eftersträvas.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Alarmerande fynd – akutmottagning
• Sår eller infektion som inte läker på 10 dagars behandling – diabetesfotmottagning
• Behov av fotsjukvård (riskkategori 2-4) – medicinsk fotterapeut
• Behov av ortopedtekniskt hjälpmedel (riskkategori 2-4) – ortopedteknisk mottagning

Komplikationer

Långsam handläggning av fotsår kan leda till kraftig försämring med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. I dessa fall kan amputation bli aktuellt.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

• Kontrollera fotstatus utifrån patientens behov och registrera årligen i nationella diabetesregistret (NDR).
• Uppmana patienten att kontakta vården vid nytillkomna förändringar på fötterna.

Diabetesfotmottagning

• Patient med pågående fotsår och/eller allvarlig fotsjukdom (riskkategori 4) följs på diabetesfotmottagning tills såret läkts eller stabiliserats.
• Mellan besöken på diabetesfotmottagning sker omläggningar via ansvarig sjuksköterska inom primärvård eller kommunal hemsjukvård (ordinerad av diabetesfotmottagning).
• Ordinarie fotvård ska fortgå som vanligt under tiden för att förhindra nya sår eller problem på andra delar av fötterna.

Patientinformation

Diabetes typ 2, 1177

Relaterad information

Kritisk benischemi, Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-04
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne