Luftvägshantering prehospitalt - allmänt och utbildning

Direktiv 72 - Luftvägshantering prehospitalt - allmänt och utbildning inom ambulanssjukvård i Skåne.

Syfte

Inom ambulanssjukvården är akuta luftvägsproblem relativt vanliga och åtgärdas rutinmässigt av ambulansteamen. Riktigt svåra luftvägsproblem är däremot ovanliga (i vissa material ca 1,5-2,5 ggr per år/medarbetare) vilket innebär att tid för träning och övning för dessa tillstånd måste tillgodoses eftersom rätt handläggning kan vara avgörande för patienten. Behov att strukturera ansvarsområden och mål, nivågruppering av luftvägskompetens och kvalitetsuppföljning har länge varit önskvärt.

Sjuksköterskan i ambulansteamet skall inneha kompetens motsvarande nivå 2 enligt kompetenstrappan nedan. Målet är att samtliga medarbetare har kompetens motsvarande nivå 2. Nedanstående indelning följer i huvudsak skandinaviska riktlinjer för prehospital akutsjukvård och är sanktionerat av specialistföreträdarna för de anestesiologiska klinikerna i Skåne.

Allmänt om luftvägshantering

Supraglottiskt luftvägshjälpmedel (larynxmask) kan med fördel användas. Vid HLR är det en klar fördel om end-tidal CO2-mätning sker (via t.ex EMMA) även med larynxmask då det ger direkt information om kvalitet på HLR och när ROSC inträffar. Endtidal CO2-mätning kan också vid självbärande cirkulation hjälpa den som ventilerar att hålla en lämplig andningsfrekvens och fungerande HLR.

Om en patient i samband med HLR intuberas skall korrekt tubläge identifieras genom auskultation över ventrikeln och lungfälten för undvikande av esofagusintubation respektive bronkintubation. Därefter skall kontroll av tubläget ske genom ETCO2-mätning! Om detta inte är möjligt skall man återgå till nivå 2 i luftvägstrappan. När Boussignac-tub används skall endtidal CO2-mätning göras intermittent, inte minst efter varje förflyttning.

Vid hjärtstopp på barn som väger 30-45 kg rekommenderas ej trakeal intubation som förstahandsval för att säkra luftvägen prehospitalt. Detta med tanke på trakeas korta längd och den uppenbara risk som föreligger för tubglidning när thorax samtidigt utsätts för rörelser, förflyttning eller hjärtkompressioner. Istället rekommenderas larynxmask,
som kommer att introduceras i barnstorlekar successivt efter utbildningsinsats från senhösten 2017.

Det bör observeras att när patienten inte får kontinuerlig ventilation via Boussignacs tub under LUCAS-behandling måste man se till att patienten ventileras intermittent på konventionellt vis.

Genomförande

Ansvar: Leverantör och egendrift

Samarbeta med övriga aktörer inom ramen för gällande avtal och kvalitetsmål.

Tillse att tillräckligt antal personer finns som luftvägsinstruktörer för aktuellt ambulansdistrikt.

Ambulansteknik RSPE

Tillse tekniska systemets tillförlitlighet och funktionalitet.

Uppföljning av kvalitetsåtgärder.

Utbildning RSPE

Organisera, initiera och ansvara för planerad regional utbildning.

Upprätthålla kontakt och ansvara för kvaliteten hos instruktörer.

Bedöma nivå på planerad utbildning, regional respektive intern utbildning lokalt.

Initiera och medverka i kvalitetsprojekt.

Ansvara för regionala möten för luftvägsinstruktörer.

Initiera och upprätthålla kontakt med olika simuleringscentra i Region Skåne.

Medicinsk ledning RSPE

Definiera indikationer och åtgärder vid olika luftvägstillstånd.

Delegeringskrav och utfärdande av delegering.

Beslut om kvalitetsåtgärder.

FoU tillsammans med FoU-ansvarig på RSPE. Statistik och uppföljning via Hjärtstopp register, Qlickview och Code Stat.

Luftvägsinstruktörer leverantör/egen drift

Anestesisjuksköterska med god klinisk erfarenhet.

Deltaga i regionala möten.

Ansvara för att beslutade lokala utbildningar genomförs.

Initiera projekt och vara drivande lokalt.

Samarbeta och vara stödjande för andra instruktörer vad gäller hantering av luftvägar, ex. P-HLR och Barn- och Neonatal HLR.

Utgöra kontaktperson med respektive sjukhus anestesiklinik och fördela lokala hospiteringsplatser efter behov.

Enskild medarbetare

Ansvarar för att upprätthålla reell kompetens på sin utbildningsnivå.

Ansvarar för att arbeta med giltiga delegeringar.

Kontaktar luftvägsinstruktör vid luftvägsfrågor.

Vid behov av hospiteringsplats kontaktas luftvägsinstruktör.

Kompetenstrappa

Nivå 1: Basal luftvägshantering (alla operativa medarbetare).

Utbildning och examination av luftvägsinstruktör skall innehålla: diskussion kring anatomi, fysiologi, teknik, indikationer, kontraindikationer samt träning på lokal docka. Utbildningen ska innefatta både barn och vuxna. Examinationen skall signeras av luftvägsinstruktör som en obligatorisk del i introduktionsutbildningen lokalt.

Ingående moment i nivå 1: Ex.

"Head tilt"

"Chin lift"

"Jaw thrust"

"Sniffing position hos barn och vuxna"

Tidalvolymer (skillnad mellan spontan och kontrollerad ventilation)

Andningsfrekvens (koppling till RETTS mm)

Magills tång

Sugar (alla aktuella typer)

Pocket mask

Rubens blåsa

Svalgtub

Nästub (kantarell)

CPAP inkl. FiO2 behov

SaO2

Koldioxidmonitorering (EMMA)

Ev. ytterligare godkänd utrustning för luftvägshantering

Nivå 2: Larynxmask (förutsätter steg 1)

Larynxmask är prioriterat standardhjälpmedel för luftvägshantering prehospitalt i Region Skåne och går väl att använda vid behandling med mekaniska hjärtkompressioner (LUCAS). Om ventilation kan ske utan större läckage är det möjligt att ventilera asynkront (som vid intuberad patient), annars bör den icke anestesiutbildade ventilera synkront 30:2. Riskerna med höga luftvägstryck i det slutna systemet bör dock uppmärksammas och tryck över 30 cm H20 kan ge skador. Delegering för larynxmask erhålls från ambulansöverläkare efter teoretisk och praktisk utbildning samt godkänd examination som leds av luftvägsinstruktör.

Hospitering på operationsavdelning (även om denna skulle göras under vidareutbildning) med 5 godkända larynxmaskprocedurer dokumenterade på intubationsblanketten kan också ge delegering för larynxmask. Formell kompetens i form av specialistutbildning till anestesisjuksköterska ger möjlighet till att på egen hand och under eget ansvar att informera sig och träna på aktuell typ av mask som används i ambulanssjukvården i Skåne, så att reell kompetens kan upprätthållas.

Nivå 3: Intubation (förutsätter nivå 2)

Vid endotrakeal intubation prehospitalt används i första hand Boussignactuben vid hjärtstopp. Delegering för intubation erhålls efter utbildning lokalt tillsammans med luftvägsinstruktör och hospitering på sjukhus med minst 5 utförda intubationer (använd intubationsblanketten). Kontakt tas därefter med ansvarig överläkare för delegering/certifiering.

Krav för årlig redelegering/recertifiering: Träning på docka för lokal instruktör 1 gång/kvartal samt minst 4 Intubationer i simulerad miljö i samband med den obligatoriska A-HLR-utbildningen (dvs minst 2 intubationer på våren och minst 2 på hösten). Daglig träning av A-HLR och luftvägshantering rekommenderas starkt. Dokumentation skall föras över gjorda utbildningsmoment i sammanhållet dokument. 

Intubation av barn (tubstorlek >5) görs i nuläget endast av anestesisjuksköterskor med klinisk erfarenhet av barnintubationer, övriga använder larynxmask eller basala tekniker.

Videolaryngoskopi kan användas vid förväntad eller konstaterad svår luftväg, och förutsätter att användaren är förtrogen med leverantörens utrustning.

Kvalitetsuppföljning

Principiellt ska alla intuberade patienter transporteras till sjukhus. I undantagsfall kan kontakt tas med RLS för annat beslut

Speciell hänsyn ska tas till luftvägsinstruktörers önskemål om behov av uppdatering och vidareutbildning

Luftvägsinstruktörer ska kunna medverka vid arbete på simuleringscentra

Luftvägsinstruktörer förutsätts kunna medverka i regionala möten om luftvägshantering i ambulanssjukvårdens regi.


Skapad 2010-06-09 av Region Skånes Prehospitala Enhet (RSPE)
Reviderad 101110, 110719, 130906, 150406, 171113

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter