Ambulansjournal och dokumentation

Direktiv 74 - Ambulansjournal och dokumentation inom ambulanssjukvården i Skåne.

Syfte

Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen föreligger skyldighet att dokumentera anamnes, undersökningar, åtgärder och rekommendationer  som utförs på patient på hämtplats samt under transport. Uppdraget är inte avslutat förrän full dokumentation finns. Om ambulansresurser behöver användas innan fullgod dokumentation är klar skall avvikelse upprättas av inblandade parter eftersom ett relativt tidsödande efterarbete på sjukhus eller regiondator då måste göras.
Samtliga journaler skall vara signerade senast den 10:de i nästkommande månad. Ex. Den 10 februari skall samtliga journaler för januari vara signerade

Genomförande

Ambulansjournal skall föras för samtliga uppdrag, observera dock.

  1. Vid sekundärtransporter inom slutenvården dvs. mellan sjukhus används istället "Övrigt/överflyttning ej ESS" och vitalfunktioner följes och anamnes/indikation för transporten bör framgå. Vid övriga sekundärtransporter, t ex från primärvården används RETTS fullt ut.
  2. IVA-ambulans på IVA-uppdrag, där särskild journal används men i ISPASS noteras att pappersjournal har använts. Observera att även denna ISPASS journal måste signeras.

Pappersjournal

Pappersjournalen ska endast användas i reserv då digitaljournal ej kan upprättas i ISPASS av tekniska skäl. Undantag är IVA journal, se ovan. Första bladet, original följer patienten och andra bladet används för ”kom ihåg” vid registrering i ISPASS i efterhand. Därefter kan detta blad dokument förstöras. Alla uppdrag skall registreras i ISPASS from 2016-01-01.

Medicinsk ansvarig (MA)

  • Ansvarar för att relevanta journaluppgifter om patientens tillstånd och behandling dokumenteras.
  • Ansvarar för dokumentation och signering av journalen.
  • Väljer ESS och prioritet enligt RETTS.
  • Dokumenterar RLS-kontakt.
  • Tillser att vidtagna nödåtgärder rapporteras i särskild avvikelserapport.
  • Ansvarar för att hjärtstoppsrapport skickas till Svenska Hjärt-lungräddningsregistret.

Sjukvårdsledare (SL)

  • Kan på anmodan av MA föra in text och parametrar i journalen men MA ansvarar för och signerar journalen.

Skapad 2010-12-29 av Region Skånes Prehospitala Enhet (RSPE)
Reviderad 110113, 110302, 110401,110613,111018, 130423, 130906, 140114, 140424, 140718, 140801140808, 140813, 151012, 16030, 161004, 161107, 161219, 170208, 171120

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter