Tourniquet används på extremitetsskador när manuell kompression eller tryckförband inte får stopp på blödningen samt om skadeutbredningen är sådan att de förstnämnda metoderna inte är tekniskt användbara.

Med tourniquet menas här kommersiellt tillgängliga avsnörande förband avsedda för ändamålet, men även en vanlig blodtrycksmanschett kan användas.

Tourniqueten placeras bäst 5-10 cm proximalt om skadan men kan även användas högt upp på extremiteten om så krävs. Tourniqueten bör placeras på bar hud men kan sättas över kläder. Om så sker, kontrollera först att eventuella fickor och liknande är tomma så att tourniqueten ej placeras över något fast föremål. Drag åt tourniqueten tills blödningen upphör.

Använd eventuellt två om så krävs.

Täck aldrig över tourniqueten med filtar eller andra förband eller liknande då den då kan glömmas bort och sitta för länge. Tourniqueten är ingen slutbehandlingsprodukt utan ett hjälpmedel för att minska/stoppa blödning tills definitiv kontroll är möjlig.

Placering av tourniquet ger snabbt upphov till lokal trycksmärta och så småningom relativ ischemi. Smärtlindring behövs ofta.

Avveckling av Tourniquet på sjukhus

Denna riktlinje avhandlar avveckling av prehospitalt satt tourniquet på sjukhus. Var god se flödesschemat nedan.
Några förtydliganden till flödesschemat:
• Grundregeln är att en tourniquet bör avvecklas inom 2 h från applikation, annars riskeras distala ischemiska skador. Detta bör därför göras på första traumamottagande sjukhus.
• Det är av största vikt att tidpunkten för applikation dels skrivs på tourniquet, dels dokumenteras i journalen.
• Om tourniquet på grund av blödning inte kan avlägsnas, skall den avlägsnas i en miljö där cirkulatorisk chock och lokalt stor blödning kan hanteras, företrädesvis en operationsavdelning. Pat bör i väntan på detta befinna sig antingen på en akutmottagning eller en intensivvårdsavdelning.
• Om det gått mer än 6 h från applikation av tourniquet, bör man också avveckla denna i en miljö där goda förutsättningar för att hantera cirkulatorisk kollaps och crush syndrome finns.
• Om patienter blöder distalt trots tourniquet, och tiden inte medger avveckling på plats där och då, kan man pröva att sätta en andra tourniquet 5 till 10 cm proximalt om den första.
• Vid avveckling av tourniquet är erfarenheten att den blödning som föranledde tourniquet oftast har stillats, och man klarar sig med ett enkelt förband tex kompresser. Om fortsatt blödning dock föreligger prövas i ordning: 1) tryckförband; 2) om fortsatt blödning: djup packning; 3) om fortsatt blödning: applicera tourniquet igen och planera för skyndsamt avlägsnande på operationsavdelning.

Sårpackning kan användas när manuell kompression, tryckförband eller tourniquet inte får stopp på/minskar blödningen samt på ställen på kroppen där nyss nämnda metoder av anatomiska skäl inte är praktiskt möjliga, till exempel i ljumsken.

Enbart gasväv (rulle eller kompresser) eller gasväv indränkt i hemostatiskt läkemedel kan användas. Hemostatikum i form av vätskor eller pulver bör undvikas vid sårpackning. Det är mindre viktigt vilken produkt som används. Det viktiga är att packningen utförs korrekt.

Teknik

Steg 1: Stoppa blödningen. Nu!

Placera omedelbart direkt tryck mot såret. Använd gasväv, rent tyg, armbåge, knä – vad som helst som stoppar/minskar blodförlusten – tills du får fram det du behöver för att packa såret.

Använd handskar. För in fingrarna i såret – med eller utan förband – och leta upp blödningskällan och applicera lokalt tryck mot de blödande kärlen. Tänk på att alla stora kärl i kroppen förlöper nära skelettstrukturer.

Försök att komprimera skadeområdet i såret mot skelettet om det är möjligt för att få bättre kontroll på blödningen. Försök också att med fingrarnas hjälp förstå skaderiktningen för att på så vis enklare kunna placera packningen korrekt. 

Steg 2: Packa med gasväv. Packa tight!

Målet är att packa sårhålan hårt och full med gasväv för att stoppa blödningen. Börja packa sårhålan med gasväv med fingrarna samtidigt som tryck anbringas mot blödningen. Fortsätt packa tills inte mer gasväv får plats i såret. Packa hårt.

När inte mer gasväv får plats i såret, håll tryck mot packningen i tre minuter.

Det är viktigt att gasväven packas så djupt som möjligt i såret så att väven kommer i direktkontakt med de blödande kärlen för att packningen skall fungera. Detta ger också eventuellt hemostatikum möjlighet att verka (om möjligt, evakuera så mycket blod som möjligt innan hemostatiskt förband stoppas i såret).

Steg 3: Fortsätt packa!

Nyckeln till framgångsrik sårpackning är att packa såret väldigt tight, för att få så mycket tryck mot de blödande kärlen som möjligt. Verkar blödningen fortsätta efter tre minuters tryck, packa mera, tills det inte ryms mer i sårhålan.

Steg 4: Tryck mycket hårt mot packningen i 3 minuter.

Det här steget får packningen att tryckas hårt mot de blödande kärlen och främjar koagulationen.

Steg 5: Säkra packningen med tryckförband.

Efter att ha tryckt i tre minuter säkras packningen med ett förband som håller trycket på plats. Överväg om möjligt att immobilisera skadeområdet så att inte packningen lossnar under transport. Transportera patienten till operation för definitiv vård.

Kommentar: På ställen på kroppen där det är praktiskt svårt att sårpacka, ofta på bröstkorgen och på halsen, kan med fördel en grov urinvägskateter stoppas in i sårhålan och blåsas tills blödningen avstannar. Räcker det inte med en kateter kan ytterligare en stoppas in. Plugg bör sättas i änden av katetern. Hematurikatetrar som kan kuffas med 30-50 ml vätska är att föredra.

Ett akut transfusionspaket (ATP) består av:

• 4 enheter erytrocytkoncentrat (ERC)
• 4 enheter plasma
• 1 enhet trombocyter (TRC)

Syftet är att efterlikna helblod i möjligaste mån. Teamleder i samråd med Anestesi-/IVA-jour avgör om transfusionspaket ska beställas.

Vid fortsatt massiv blödning kan de fortsatta transfusionpaketen individualiseras avseende ERC/plasma/TRC-kvoter + tillägg med koagulationsfaktorkoncentrat (se nedan). Om det finns behov av transfusion, men blödningen inte bedöms som massiv, ska transfusion ske enligt sedvanliga riktlinjer, utan att använda transfusionspaket.

Säkerställ att blodgruppering och BAS-test är taget, helst innan transfusion påbörjas. Så snart det är praktiskt möjligt bör övergång till blodgruppsspecifikt blod ske. Vid intraosseös provtagning är det viktigt att det framgår tydligt på remissen att proverna är tagna intraosseöst.

Provtagningsrutin vid akut och urakut transfusionsbehov

• Ej känd blodgrupp - ta prov för blodgruppering och BAS-test innan akutblod ges om möjligt.
• Känd blodgrupp, inga kända irreguljära antikroppar - ta prov för BAS-test innan akutblod ges om möjligt.
• Känd blodgrupp, kända irreguljära antikroppar - kontakta transfusionsmedicin omgående och förklara situationen. Ta prov för MG-test.

Meddela transfusionsmedicin på blodgrupperingsremiss om akutblod getts innan provtagning

Förvara erytrocytkoncentrat och plasma i kylväska eller kylskåp fram tills att den enskilda påsen ska användas. Trombocyter förvaras i rumstemperatur, helst på vagga.

Användandet av kristalloider ska begränsas i största möjliga mån. Vasopressorer kan behövas men är inte en behandling av hypovolemi.

Komplettera sedvanlig traumaprover (PK, APTT, trc, fibrinogen) med ROTEM/TEG om möjligt. Svar behöver dock inte inväntas innan behandling påbörjas.

• Tranexamsyra 1-2 g i engångsdos (så tidigt som möjligt inom 3 h från skadetillfället).
• Fibrinogen 2-4 g vid behov (kan behövas betydligt större mängder fibrinogen, styr efter klinik, uppskattad blödning och labsvar).
• Calciumglukonat 9mg/ml, 10 ml eller Calciumklorid 18mg/ml, 5ml (CaCl långsamt i central ven, perifert går också men är kärlretande) vid behov. Ta täta blodgaser för att följa Ca-jon.

• Normovolemi
• Undvik hypotermi (vätskevärmare, värmetäcke)
• Medelartärtryck(MAP) >50-65 (permissiv hypotension) beroende på ålder och övriga sjukdomar men MAP >80-85 om samtidig skall- eller ryggmärgsskada för att upprätthålla ett adekvat perfusionstryck. Så snart blödningskontroll uppnåtts ska permissiv hypotension inte längre tillämpas.
• Undvik acidos genom ventilations- och cirkulationsoptimering.

Riktvärden

• Hb >90 g/L
• TPK >50 x 10⁹/L. Om pågående blödning och/eller neurotrauma >100 x 10⁹/L
• S-Fibrinogen >2,0-2,5 g/L
• S-Ca²⁺ >1,0 mmol/L
• PK <1,5 (vid neurotrauma ska PK normaliseras)
• APTT – Normaliserat
• ROTEM-TEG optimering enligt algoritm. Se exempel på algoritm i slutet av dokumentet.

Liksom vid vuxentrauma är det av stor vikt att undvika stora mängder kristalloida/kolloida vätskor vid resuscitering av massiv blödning hos pediatriska traumapatienter. Målet är att snabbt starta balanserad transfusion av varma produkter.

Transfusion av blodprodukter startas vid:

• konstaterad stor, pågående blödning
• klinisk bild som inger stark misstanke om stor blödning.

Erytrocyter, plasma och trombocyter transfunderas i förhållande 4:4:1. Blodprodukterna ges i doser om 10 ml/kg, utvärderas och upprepas efter behov. Vid omedelbart behov av transfusion ges 0-negativt blod och AB-plasma.

Tranexamsyra ges enligt följande dosering: 

• För barn under 12 år ges 15 mg/kg följt av infusion 2 mg/kg/timme under 8 timmar (avbryts om blödning upphört innan 8 timmar).
• För barn över 12 år ges bolusdos 1 g följt av infusion 1 g på 8 timmar.

Spädning för infusion: 500 mg spädes med 50 ml NaCl till koncentration 10 mg/ml.

Kalciumklorid 0,45 mmol/ml ges enligt dosen 0,1-0,2 ml/kg. Försiktighet ska iakttas vid perifer administrering då risken för nekrotiserande vävnadsskador är stor om det ges extravasalt. Barn är känsliga för hypokalcemi och kalciumsubstitution bör därför ges tidigt vid transfusion. Dosen behöver ofta upprepas vid större transfusionsbehov.

Några generella riktlinjer vid allvarlig blödning (observera att risk blödning kontra trombos alltid ska värderas):

Waran – reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och 10 mg Konakion i.v. Se t.ex. SSTH.se (Svenska sällskapet för trombos och hemostas) för dosering av protrombinkomplexkoncentrat.

NSAID/ASA-behandling – Octostim 0,3 µg/kg långsamt (30 min) i.v.

Clopidogrel/ticagrelor: specifik antidot saknas. Trombocytkoncentrat x flera (>4-6 enheter, ev upprepa!) kan behövas.

Lågmolekylärt heparin (LMWH) i terapeutisk dos kan reverseras med protamin med varierande effekt beroende på typ av LMWH. Överdos av protamin är i sig antikoagulerande. Se FASS för dosering alt diskutera med koagulationsjour.

Dabigatran – Praxbind 5g i.v.

Rivaroxaban, Apixaban och Edoxaban – Än så länge protrombinkomplexkoncentrat 1500-2000 E iv (ev reducera om > 24 h sedan senaste dos). Antidoten Andexanet sakna än så länge tydlig evidens och används endast i samråd med koagulationsspecialist.

Vid behov diskutera dessa patienter med koagulationsjouren, tel 040-33 20 12. Gäller speciellt patienter med medfödda blödningssjukdomar.

När blödningen är under kontroll:

• Avbryt tillförsel av ytterligare blodprodukter.
• Meddela blodcentralen att transfusionspaket inte längre behövs.
• Ej använda blodprodukter förvaras i blodskåpet eller returneras till blodcentralen.
• Acceptera ett Hb på ca 90 g/L, ett TPK > 50 x 10⁹/L, (vid neurotrauma > 100 x 10⁹/L).
• Ge DVT-profylax med Klexane först när Hb varit stabilt > 12 timmar.

Målsättningen vid massiv blödning är att åstadkomma blödningsstopp så snart som möjligt. Samtliga åtgärder som inte är direkt relaterade till detta bör ske parallellt, utan att orsaka tidsfördröjning.

Om transfusionerna påbörjas på akutmottagningen, ska helst de tomma påsarna skickas med patienten. Det blir lättare att räkna då.

Utse en person som ansvarar för alla transfusioner. Använd gärna högflödessystem med vätskevärmare. Undvik att blanda blodprodukter med andra vätskor/läkemedel. Observera vikten av tydlig dokumentation i syfte att kunna följa transfusionsmängden under vårdtiden. 

Använd grova säkrade infarter, eventuellt en högflödes-CVK. Om intraosseös nål ska sättas används i första hand humerus (>5 års ålder).

Kontrollera nya koagulationsprover samt eventuellt ROTEM/TEG cirka en gång per timme under pågående blödning. Blodgaser tas i tätare intervall.

Överväg användning av cellsaver.

Sjukhusvårdade vuxna patienter utsatta för stort trauma har en förhöjd risk för venösa tromboemboliska komplikationer. Samma principer för profylax som vid stor kirurgi gäller. Att göra avvägningen mellan blödning å ena sidan och trombosrisk å den andra, åligger i första hand ansvarig kirurg eller motsvarande, som bör tillfrågas innan profylax insätts.
I normalfallet efter stort trauma påbörjas farmakologiskt profylax när man bedömer att patienten inte blöder. Tumregeln är att påbörja profylax när Hb varit stabilt utan blodtransfusion i 12–24 timmar. Profylaxen ges tills patienten är fullt mobiliserad, men minst 7 dagar. Rekommenderade doser LMWH i normalfallet är Fragmin 5000E x 1 sc eller Klexane 40 mg x 1 sc.

Vid nedsatt njurfunktion (eGFR< 30) eller trombocytopeni (< 50) halveras dosen till Fragmin 2 500E x1 eller Klexane 20mg x1. Ingen profylax ges om trombocyter < 30. Vid behov kan samråd ske med koagulationsjour på SUS. Vid osäkerhet om doser och effekter kan anti-Xa i blodet analyseras, men först efter 2–3 dagars behandling.

Vena cava filter rekommenderas inte som primär trombosprofylax.
Viktiga undantag: När det gäller barnpatienter (förpubertala eller <16 år) och neurotrauma-patienter (manifest eller hög risk för blödning i CNS) rekommenderas i det enskilda fallet kontakt med barnkirurg respektive neurokirurg, för indikation, dosering och timing av trombosprofylax.