Trombektomi med stent retrievers vid akut ischemisk stroke
Hos patienter med akut ischemisk stroke (AIS) har behandling med intravenös trombolys (IVT) < 4.5 timmar efter insjuknandet stark vetenskaplig evidens, och behandlingen är etablerad i klinisk rutin.
Hos patienter med AIS orsakat av stor kärlocklusion centralt i hjärnan kan emellertid avstängningen sällan hävas enbart med IVT.
Dessa patienter utgör en liten del av alla AIS, men har i regel mycket svåra stroke med hög risk för kvarstående uttalade funktionshinder och död. Trombektomi hos sådana patienter har hittills utförts i utvalda fall på få högspecialiserade centra, i Sverige främst Stockholm, Lund och Göteborg, men har på grund av bristande evidens inte införts rutinmässigt i sjukvården.
Antalet patienter som kan vara lämpliga för trombektomi uppskattas till 90 per år i Region Skåne (av cirka 2650 fall av AIS) och 125 för hela Södra Sjukvårdsregionen. Det är 40 respektive 75 fler lämpliga patienter än de ca 50 som 2014 behandlades med trombektomi i Region Skåne.
Denna HTA rapport har tagits fram då kunskap tillkommit kring rekanaliserande behandling med ny teknik (trombektomi med stent retrievers) hos patienter med AIS och central kärlocklusion.
HTA-rapportens systematiska litteratursökning identifierade fem prospektiva randomiserade kontrollerade öppna studier med blindad utvärdering publicerade 2014 - 2015. Alla studierna bedömdes ha hög kvalitet.
I studierna ingick totalt 1287 patienter med AIS och ocklusion i arteria carotis interna eller arteria cerebri media, randomiserade till intervention (endovaskulär behandling som tillägg till standardbehandling) eller kontroll (enbart standardbehandling). Interventionen genomfördes i nästan alla fall inom 6 timmar efter insjuknandet.
Vi fann ett starkt vetenskapligt stöd (GRADE ⊕⊕⊕⊕) för att interventionen medför att 190 fler patienter per 1000 behandlade kan leva självständigt och oberoende i sina vardagsaktiviteter 3 månader efter behandlingen. Det vetenskapliga underlaget var begränsat (GRADE ⊕⊕) för att interventionen minskar mortalitet, 40 per 1000 behandlade.
Risken för symptomgivande intrakraniell blödning, liksom antalet allvarliga ogynnsamma händelser, var inte statistiskt signifikant skild mellan interventions- och kontrollgrupp.
Vi bedömer att resultaten från studierna med behandling vid 1 centrum per 1-1.5 miljon invånare är väl överförbara till Region Skåne och Södra Sjukvårdsregionen. Det förutsätter dock en utbyggd av kapacitet främst i form av fler interventionister, förstärkning av vårdkedjans infrastruktur och nivåstrukturering av strokevården.
Preliminära resultat från en hälsoekonomisk analys visar att behandling med trombektomi med stent retrievers i den aktuella patientgruppen innebär ökade kostnader för sjukvården, men att de hälsoekonomiska vinsterna av metoden är betydande.
Sammanfattningsvis ger föreliggande HTA rapport starkt vetenskapligt stöd för att patienter med AIS orsakad av central kärlocklusion och som uppfyller andra kriterier motsvarande de i de aktuella studierna skall erbjudas trombektomi med företrädesvis stent retrievers som tillägg till standardbehandling.
Rekommendationen är att metoden införs inom ramen för klinisk rutinsjukvård.