HTA-rapport 2022:S1, 2022-06-29 (pdf)

Rapporten har tagits fram i ett samarbete mellan HTA syd och HTA-centrum i Västra Götalandsregionen. I rapporten har man systematiskt bedömt och vägt samman befintlig vetenskaplig litteratur för att få svar på frågan om vårdformen, som kallas caseload midwifery på engelska, ger effekter som är viktiga för mor och barn. Även ekonomiska, organisatoriska och etiska aspekter har analyserats. Rapporten behandlar inte vårdformens betydelse för personalen.

Vad visar utvärderingen av de vetenskapliga studierna?
Vad gäller barnets hälsa är det möjligt att det inte är någon skillnad mellan caseload midwifery och standardvård avseende risken för död vid tiden före, under respektive strax efter förlossningen (resultatet har låg tillförlitlighet).

Det saknas vetenskapligt underlag avseende risken för allvarlig sjukdom hos barnet respektive tecken på sådant tillstånd. Vad gäller tecken på ohälsa i allmänhet hos barnet verkar det inte vara någon skillnad mellan vårdformerna (resultaten har måttlig till låg tillförlitlighet). Avseende amning efter utskrivning från sjukhus kan inga slutsatser dras utifrån tillgängligt vetenskapligt underlag (vetenskapligt underlag har mycket låg tillförlitlighet).

För avgörande mått på kvinnans hälsa, det vill säga risken att dö eller att vårdas på intensivvårdsavdelning, kan inga slutsatser dras utifrån tillgängligt vetenskapligt underlag (det vetenskapliga underlaget har mycket låg tillförlitlighet).

Det är möjligt att det inte är någon skillnad mellan caseload midwifery och standardvård avseende risken för bristningar eller stora blödningar (båda resultaten har låg tillförlitlighet). Det är troligen inte någon skillnad avseende risken för förlossning med sugklocka/tång eller risken för förlossning före 37 fullgångna graviditetsveckor (båda resultaten har måttlig tillförlitlighet).

Det är möjligt att vårdformen caseload midwifery minskar risken för kejsarsnitt (resultat har låg tillförlitlighet). Detta resultat är svårt att jämföra med svenska förhållanden eftersom studierna huvudsakligen gjorts i länder med avsevärt högre kejsarsnittsfrekvenser än i Sverige. Vad gäller akuta kejsarsnitt är det möjligt att det inte är någon skillnad mellan vårdformerna (resultatet har låg tillförlitlighet).

För övriga viktiga mått på kvinnans hälsa, hälsorelaterad livskvalitet respektive förlossningsdepression, kan inga slutsatser dras utifrån tillgänglig vetenskapligt underlag (det vetenskapliga underlaget har mycket låg tillförlitlighet). Inte heller kan några slutsatser dras avseende förlossningsupplevelsen eller tryggheten genom graviditet och förlossning (det vetenskapliga underlaget har mycket låg tillförlitlighet).

Avseende genomförbarhet förlöstes 56-57% av de gravida av sin primära caseload-barnmorska och 79-89% av en barnmorska i caseload-teamet. De lägre siffrorna baseras på studier med caseload-team med 6 heltidsanställda barnmorskor, de högre på team med 12 heltidsanställda barnmorskor.

Vilka organisatoriska aspekter behöver beaktas?

Om caseload midwifery införs som ett tillägg till nuvarande standardvård behöver samtliga arbetsuppgifter som barnmorskor har idag, i såväl mödra- som förlossningsvård, beaktas. Detta gäller till exempel preventivmedelsrådgivning i mödravården och akut verksamhet i förlossningsvården. Huvudmannaskap för caseload-barnmorskors anställning samt kompetens- och utbildningsaspekter är också frågor som behöver belysas.

Hur mycket kostar det?

Rapporten visar beräkningar av merkostnader vid eventuellt införande av vårdformen caseload midwifery som ett alternativ till standardvård under olika antaganden om hur stor andel av gravida som erbjuds och tackar ja till vårdformen samt storleken på påverkan på kejsarsnittsfrekvensen. Kostnaderna ökar mellan 1,5 och 9 miljoner kronor per 1500 förlossningar om 10–50% av de gravida följer caseload-modellen. Med och utan minskad kejsarsnittsfrekvens är merkostnaden per kvinna som följer caseload-modellen cirka 10 000 respektive 12 000 kronor. I Västra Götalandsregionen, där cirka 19 000 förlossningar sker varje år, skulle ett införande av caseload midwifery för 10% respektive 30% av de födande öka kostnaderna med mellan 19 och 67 miljoner kronor per år. Motsvarande siffror för Region Skåne, där cirka 15 000 förlossningar görs varje år, ligger mellan 16 och 54 miljoner kronor per år.

Vilka etiska överväganden är aktuella?

Den vetenskapliga litteraturen ger inte stöd för att vårdformen caseload midwifery skiljer sig från svensk mödra-, förlossnings- och eftervård vad gäller patientnytta och risker. Resultatens tillförlitlighet vad gäller studerade barn- och mödrautfall sträcker sig dock från mycket låg till måttlig och för vissa utfall saknas helt vetenskapligt underlag. Nytta/risk-balansen är därför osäker.

Förutsättningarna för caseload midwifery kan se olika ut i landet och modellen är därmed inte säkert förenlig med jämlik vård. Det faktum att caseload midwifery innebär merkostnader är också relevant ur ett etiskt perspektiv; vårdens resurser ska ges till de mest behövande och behov hos gravida kvinnor med tillgång till svensk standardvård behöver ställas i relation till andra patientgrupper, till exempel patienter med cancersjukdom och andra svåra sjukdomar. Risk för undanträngningseffekter av annan vård kan inte uteslutas.

Slutsats

Det vore önskvärt med randomiserade kontrollerade studier i svensk sjukvårdsmiljö eller motsvarande för att få det vetenskapliga underlag som idag saknas.