Frakturer i mellersta delen av nyckelbenet - kirurgisk och icke-kirurgisk behandling

Klavikelfraktur orsakas genom fall mot axel eller utsträckt arm, direktvåld mot nyckelbenet eller som en del i högenergiolyckor. Det är en vanlig skada som står för 3-4 % av alla frakturer bland vuxna. Frakturen är oftast belägen i mellersta delen av nyckelbenet och om benändarna inte är felställda ger immobilisering med yttre förband ett gott behandlingsresultat.

Majoriteten av klavikelfrakturer är emellertid felställda (dislocerade) och kirurgisk behandling med fixationsplatta eller märgspik kan då vara en alternativ behandlingsstrategi. Enligt tillgänglig statistik opereras i Skåne 16% och i hela Sverige 21% av de felställda mittdiafysära klavikelfrakturerna.

I ett stort antal kliniska studier har kirurgisk behandling jämförts med icke-kirurgisk behandling för denna frakturtyp. Resultaten har publicerats i ett drygt 20-tal i systematiska översikter men trots detta har evidensläget för nyttan av kirurgisk behandling förblivit osäker. Huvudsaklig orsak är brister i underliggande studiers kvalitet.

Andelen frakturer som opererats har fortsatt att öka kraftigt under 2000-talet trots att evidensen för åtgärden har varit osäker.

I föreliggande rapport, har med HTA-metodik, kunskapsläget från 2013 uppdaterats med data från nytillkomna kliniska studier av minst medelhög kvalitet. Rapporten redovisar också produktionsdata och ekonomiska konsekvenser i Region Skåne nedbrutet per förvaltning.

Ett försök till hälsoekonomisk beskrivning redovisas också. De övergripande kliniska frågeställningarna för rapporten har varit:

1. Är operation med plattfixation mer effektiv än icke-operativ åtgärd?

Analyserna baseras på totalt sju studier av felställda mittdiafysära klavikelfrakturer som initialt opererats med plattfixation eller som inte opererats initialt. Resultaten presenteras enligt principen ”intention to treat” och visar för följande utfallsmått:

  • Axelfunktion över 1 år
    Ingen kliniskt relevant skillnad finns mellan patienter som initialt opereras med plattfixation eller de som initialt behandlas utan operation. l gruppen som initialt behandlas utan operation genomgick 11 % operation under studietiden. Vanligaste orsak var symptomgivande utebliven läkning.
  • Risk för komplikationer och utebliven läkning
    Risken för att drabbas av mindre komplikationer är högre hos de som initialt opereras medan risken för utebliven läkning är högre hos de som initialt behandlas utan operation.
  • Risk för oplanerade operationer
    Ingen skillnad mellan grupperna. Att beakta är att det krävs initial operation av nio frakturer för att förhindra en utebliven läkning.

Slutsats

Det finns inget vetenskapligt stöd för att initial operation av felställda frakturer i klavikelns mellersta tredjedel ger bättre behandlingsresultat för viktiga utfallsmått än icke-operativ behandling.

Initial operation minskar risken för utebliven läkning men detta sker på bekostnad av ökad risk för komplikationer samt för ytterligare operationer. Nio frakturer behöver opereras för att förhindra en utebliven läkning.

2. Är operation med platta mer effektiv är operation med märgspik?

Analyserna baseras på totalt fem studier som jämför utfallet för primär operation med plattfixation respektive märgspik. Resultaten presenteras enligt principen ”intention to treat” och visar för följande utfallsmått:

  • Axelfunktion över 1 år
    Ingen kliniskt relevant skillnad finns mellan de som initialt opereras med plattfixation jämfört med de som initialt opererats med märgspik.
  • Risk för komplikationer och utebliven läkning
    Operation med märgspik minskar risken för mindre allvarliga komplikationer jämfört med plattfixation.
    Det finns ingen skillnad i risk för utebliven läkning mellan de två operationsmetoderna men läkningstiden är signifikant kortare för patienter som opererats med märgspik.
  • Övriga utfallsmått
    Operation med märgspik ger bättre kosmetiskt resultat än operation med plattfixation
    Operation med märgspik minskar operationstiden med 17 minuter jämfört med plattfixation.

Slutsats

Det finns inga kliniskt relevanta skillnader i behandlingsresultaten mellan märgspik och plattfixation vid operation av felställda frakturer i nyckelbenets mellersta tredjedel. Märgspik visar dock på bättre resultat än plattfixation avseende flera andra utfallsmått.

Kostnadsanalys

En behandling av klavikelfraktur utan operation kostar i Region Skåne 12 700 kronor. En behandling med dagkirurgisk operation kostar 40 800 kronor och en behandling med operation i slutenvård kostar 62 600 kronor. I det senare fallet står själva operationskostnaden för 73 %.

Rekommendation

Med utgångspunkt från bästa tillgängliga kunskap som presenteras i denna HTA-rapport rekommenderar de sakkunniga i projektgruppen följande behandlingsstrategi för patienter med felställd mittdiafysär klavikelfraktur

  • Att alla patienter på gruppnivå inledningsvis skall behandlas utan operation. En förutsättning är att inga synnerliga skäl för kirurgi föreligger såsom hudpenetration, kärl- eller nervskada.
  • Att i de fall operation bedöms som nödvändig skall patienten noggrant informeras om potentiella risker och nytta av ingreppet.
  • Att chefssamrådet i Södra sjukvårdsregionen fattar ett gemensamt beslut om implementering av ovanstående behandlingsrekommendation i hela Södra sjukvårdsregionen.
  • Att chefssamrådet skapar möjlighet för högkvalitativa forskningsinsatser på den icke-operativt behandlade kohort som blir resultatet av ovanstående rekommendation. Syftet bör då vara att kartlägga vilka faktorer som karaktäriserar patienter som skulle kunna ha nytta av initial operation. Enligt resultatet från HTA-analysen bör detta röra sig om högst var nionde patient.

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.