Arbetsprov vid misstänkt kronisk kranskärlssjukdom

Arbetsprovets självklara plats som förstahandsval för utredning av misstänkt kranskärlssjukdom har kommit att ifrågasättas när nya metoder har utvecklats och i många fall implementerats. Indikationer har funnits på att andra metoder för att utreda kranskärlssjukdom har en bättre diagnostisk precision.

Kranskärlssjukdom beror oftast på ateroskleros i hjärtats kranskärl. Kronisk kranskärlssjukdom kan ge symtom i form av kärlkramp. Kärlkramp är bröstsmärta i samband med ansträngning på grund av tillfällig syrebrist till hjärtat. Akut kranskärlssjukdom kan ge plötslig bröstsmärta av samma orsak även i vila eller till och med en permanent skada på hjärtmuskeln, hjärtinfarkt. År 2018 drabbades enligt Socialstyrelsen (2019) 24800 personer i Sverige av hjärtinfarkt, vilken är landets vanligaste dödsorsak. Vid kronisk kranskärlssjukdom har patienten ofta återkommande ansträngningsutlöst bröstsmärta som kan härledas lång tid tillbaka. Tillgänglig behandling av kronisk kranskärlssjukdom utgörs av livsstilsförändringar, läkemedel samt vid behov revaskularisering, antingen i samband med invasiv kranskärlsröntgen eller genom en kranskärlsoperation.

För att ställa diagnosen kronisk kranskärlssjukdom finns många olika metoder. Ett arbetsprov är en av de mest använda metoderna i nuvarande klinisk rutin. Arbetsprovet innebär att patienten cyklar på en motionscykel med ökande belastning. Under tiden registreras bland annat symtom, EKG, blodtryck och puls.

Myokardskintigrafi, DT kranskärl, MR perfusion, PET perfusion och stress-ekokardiografi är andra icke-invasiva metoder för utredning av misstänkt kronisk kranskärlssjukdom. Dessa används i olika omfattning nationellt och internationellt. Det finns en förhoppning om att andra metoder än arbetsprov kan ge mer korrekt diagnos och därmed leda till bättre behandling av sjukdomen och påverka prognosen i form av färre hjärtinfarkter och lägre dödlighet i kranskärlssjukdom.

Genomgången av litteraturen visar:

  • att den diagnostiska precisionen för alla de undersökta metoderna är bättre än den för arbetsprov vid utredning av misstänkt kronisk kranskärlssjukdom (hög tillförlitlighet ⊕⊕⊕⊕)
  • att, med avseende på prognos, ger utredning med DT kranskärl något färre hjärtinfarkter jämfört med arbetsprov. Dock påverkas inte dödligheten (måttlig tillförlitlighet ⊕⊕⊕)
  • att utredning med DT kranskärl oftare leder till ändrad läkemedelsbehandling än utredning med arbetsprov (måttlig tillförlitlighet ⊕⊕⊕)
  • att antalet revaskulariseringar ökar efter utredning med DT kranskärl (låg tillförlitlighet ⊕⊕)
  • att arbetsprov, såväl som övriga undersökta metoder, leder till ytterst få komplikationer (låg tillförlitlighet, ingen säker skillnad mellan olika metoder, ⊕⊕)
  • inga skillnader avseende livskvalitet (QoL) när olika metoder jämförs (låg tillförlitlighet ⊕⊕)
  • att omfattningen av efterföljande utredning vid DT kranskärl jämfört med arbetsprov är lika omfattande (cirka 20% av de undersökta), men ser annorlunda ut: fler invasiva kranskärlsröntgen och färre undersökningar med funktionella metoder som till exempel myokardskintigrafi (låg tillförlitlighet ⊕⊕).

Rapporten redovisar resultat från en praxisgenomgång utifrån registerdata i Region Skåne för 2018 med uppföljning 2019. Analysen bygger på vårdproduktionsdata för arbetsprov och annan bild- och funktionsdiagnostik och kopplar nuvarande användning av dessa undersökningar till tidigare och efterföljande förekomst av diagnos ischemisk hjärtsjukdom.

Under kalenderåret 2018 genomfördes totalt mer än 10 500 arbetsprov, nästan 5 200 myokardskintigrafier, omkring 1 300 DT kranskärl samt knappt 5 600 invasiva kranskärlsröntgenundersökningar i Region Skåne. Resultaten pekar också på att nuvarande utredning av misstänkt kronisk kranskärlssjukdom ser olika ut inom Region Skåne. Det ses till exempel betydande variationer mellan närliggande kommuner i vilka undersökningar som används.

I Region Skåne gjorde ungefär 8/10 av de som gjort arbetsprov inte någon efterföljande diagnostik. Liknande resultat rapporteras i en nationell dansk studie.

Mot bakgrund av rapportens redovisning av evidens för olika metoder för utredning av kronisk kranskärlssjukdom kan det vara aktuellt att förändra utredningsgången på olika sätt. En implementering av kunskapsunderlaget i HTA-rapporten förväntas leda till en minskning av arbetsprov vid misstänkt kronisk kranskärlssjukdom samt en ökad användning av DT kranskärl och myokardskintigrafi vid denna indikation. För att påverka utredningsgången mot ett mer jämlikt mönster behövs insatser inom samordning och utbildning i hela Region Skåne.

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.