Är en- eller tvåstegsoperation att föredra vid rekonstruktion av gommen för läpp-käk-gomspalt?

I världen föds omkring två av tusen barn med någon variant av läpp-käk-gomspalt (LKG). Tillståndet innebär en ofullständig förslutning av läppen, käken och/eller gommen. För att minimera riskerna för allvarliga följdverkningar tillhandahålls i vårt land en interdisciplinär och multimodal behandlingsstrategi. En central del av behandlingsstrategin är de plastikkirurgiska åtgärderna. En samsyn föreligger kring övergripande behandlingsmål. För att nå dessa mål används olika tillvägagångssätt att försluta gomspalten. Det finns två principiella möjligheter; det kan göras som ett en- eller tvåstegsförfarande.

Syftet med föreliggande rapport är att besvara frågan om vilket förfarande som är att föredra ur ett medicinskt perspektiv, samt belysa etiska, organisatoriska och hälsoekonomiska aspekter. Rapportens sammanfattade slutsatser är att det i den tillgängliga internationella vetenskapliga litteraturen inte föreligger några entydiga bevis för att en- eller tvåstegsoperation av gommen skulle vara att föredra framför den andra vad det gäller det medicinska utfallet vid LKG.

Avseende enkelsidig LKG utan samsjuklighet (tilläggsdiagnos) har följande framkommit för de olika utfallsmåtten vid graderingen av den vetenskapliga tillförlitligheten (GRADE) i det sammanlagda vetenskapliga underlaget:

  • För de två centrala utfallsmåtten ansiktstillväxt och talförmåga föreligger inte någon säkerställd skillnad mellan behandlingsmetoderna (begränsad tillförlitlighet ⊕⊕).

  • För utfallsmåttet postoperativ fistelförekomst (kvarstående förbindelse mellan mun- och näshåla) föreligger inte någon säkerställd skillnad mellan behandlingsmetoderna (måttlig tillförlitlighet ⊕⊕⊕).

  • För utfallsmåttet andra kirurgiskt relaterade komplikationer är det vetenskapliga underlaget otillräckligt (⊕).

  • För effektmåtten hörsel och hälsorelaterad livskvalitet finns inga studier av tillräcklig kvalitet för att möjliggöra en bedömning inom ramen för denna rapports PICO och avgränsningar.

I frånvaron av evidens att endera metoden är medicinskt överlägsen får etiska, organisatoriska och hälsoekonomiska aspekterna en relativt större betydelse.

  • Den etiska analysen talar för att det kan föreligga ett mindre intrång i barnets och vårdnadshavarens integritet och autonomi samt en minskad undanträngningseffekt vid enstegsoperation jämfört med tvåstegsoperation. Analysen uppmärksammar även att kirurgernas och verksamhetens erfarenhet och vana av de olika operationsmetoderna kan styra behandlingen även när metoderna är medicinskt likvärdiga.

  • Den organisatoriska analysen talar för att hela den interdisciplinära organisationen påverkas av olika operationsmetoder. Data indikerar att det krävs fler operations- och vårdtillfällen vid användning av tvåstegsoperation jämfört med enstegsoperation upp till 5 års ålder.

  • Praxisundersökningen indikerade att den totala vårdkostnaden per barn för spaltrelaterade operationsvårdtillfällen före 5 års ålder var högre vid tvåstegscentra (144 000 kr) jämfört med vid enstegscentra (107 000 kr).

Rapporten identifierar ett antal kunskapsluckor;
Det saknas tillräckligt med studier av barn med dubbelsidig LKG-spalt och barn med isolerad gomspalt, för att möjliggöra en vetenskaplig evidensbedömning gällande varje relevant utfall av enstegsoperation jämfört med tvåstegsoperation av gommen. Detsamma gäller studier med barn med LKG och samsjuklighet. Vidare saknas långtidsresultat från kontrollerade studier för de båda metoderna.
Vissa utfallsmått, hörsel och hälsorelaterad livskvalitet, har inte kunnat bedömas i rapporten.
Det saknas tillika inom LKG-behandling, såväl nationellt som internationellt, tydliga och vedertagna patientrapporterade utfallsmått (PRO), som definierar minsta kliniskt väsentliga skillnader (MCID) mellan mätvärden för olika effektmått såsom exempelvis för ansiktstillväxt och talförmåga.

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.