Kateterburen behandling av aortastenos

Aortastenos (AS) är den vanligaste klaffsjukdomen hos vuxna. I EU drabbas 2% - 4% av personer över 65 år. Vanligaste patofysiologin är en med ålder tilltagande förkalkning som leder till förträngning av klaffen. Så snart patienten upplever symptom blir naturalförloppet allvarligt med 5 års överlevnad på endast 15% - 50%.

Medicinsk behandling saknar påvisad effekt på överlevnad. Effektiv behandling av symptomatisk AS är öppen hjärtkirurgi med klaffprotes ”Surgical Aortic Valve Replacement” (SAVR) men cirka 1/3 av patienterna kan inte erbjudas behandlingen på grund av hög ålder eller annan samsjuklighet som medför hög risk för perioperativ död.

”Transcatheter Aortic Valve Implantation” (TAVI) är jämfört med SAVR en mindre invasiv intervention där en klaffprotes på stent förs till hjärtat med en artärkateter, vanligtvis från ljumsken. Etablerade indikationer för TAVI har hittills endast omfattat patienter med hög kirurgisk risk eftersom TAVI jämfört med SAVR medför lägre mortalitet för de patienterna på 2 till 5 års sikt.

Etablerat är också att värdering av risk och valet mellan SAVR och TAVI görs vid multidisciplinär konferens utifrån flera perspektiv och med utgångspunkt från patientens individuella förutsättningar och preferenser.

En utvidgad TAVI-indikation, som inkluderar patienter med intermediär eller låg risk för perioperativ död, är ett diskussionsämne inom professionen. Flera vetenskapliga studier i ämnet har publicerats de senaste 2 åren.

På SUS utfördes 105 TAVI 2016 och vid årets slut fanns drygt 40 patienter på väntelistan för TAVI. Eftersom patienter med allvarlig AS, som inte får en klaffprotes, förväntas överleva mindre än 3 år har frågan väckts om ett totalt utökat uppdrag för TAVI på SUS och om utvidgad indikation för AS-patienter med intermediär- och låg perioperativ mortalitetsrisk.

I föreliggande utlåtande sammanfattas det vetenskapliga underlaget för frågeställningen TAVI versus SAVR för patienter med allvarlig aortastenos och intermediär eller låg perioperativ mortalitetsrisk. Några för patienterna viktiga skillnader i utfall är att:

  • Fler patienter överlever längre efter intervention med TAVI än efter SAVR. Den absoluta effekten är att 30 fler patienter per 1000 överlever två år. Måttligt starkt vetenskapligt underlag.
  • Färre patienter drabbas av stroke efter intervention med TAVI än efter SAVR. Den absoluta effekten är att 20 färre patienter per 1000 får stroke (mRS ≥2) inom två år. Måttligt starkt vetenskapligt underlag.
  • Färre patienter drabbas av akut njurskada efter intervention med TAVI än efter SAVR. Den absoluta effekten är att 53 färre patienter per 1000 får akut njurskada inom två år. Starkt vetenskapligt underlag.
  • Färre patienter drabbas av livshotande eller handikappande blödning efter intervention med TAVI än efter SAVR. Den absoluta effekten är att 252 färre patienter per 1000 drabbas inom 2 år. Starkt vetenskapligt underlag.

Flera andra skillnader i utfall mellan TAVI och SAVR återfinns i utlåtandet.

Resultaten från de vetenskapliga studierna härrör från multinationella i-landsstudier och bedöms som överförbara till förhållandena inom Region Skåne och Södra sjukvårdsregionen.

Flera sakkunniga organisationer rekommenderar i aktuella riktlinjer TAVI för patienter som av tvärprofessionella team har bedömts som lämpliga.

I utlåtandet redovisas tillgänglig statistik från Socialstyrelsen och från Perkutana klaffregistret inom kvalitetsregistret Swedeheart. Registerdata visar på regionala skillnader i användningen av TAVI i riket. Stockholm, Uppsala och Östergötland gör i förhållande till befolkningsunderlaget fler TAVI-ingrepp än vad Region Skåne och Västra Götalandsregionen gör.

En utökad volym TAVI kan implementeras på SUS förutsatt att ett utökat uppdrag prioriteras och med hänsyn till eventuella undanträngningseffekter. Inget behov av ny särskild nivåstrukturering har identifierats.

Litteraturgenomgången fann ingen hälsoekonomisk utvärdering av TAVI jämfört med SAVR för personer med intermediär eller låg perioperativ mortalitetsrisk. I utlåtandet redovisas verksamhetens egen beräkning av kostnaden för TAVI fram till och med utskrivning från SUS.

Kostnaden för SAVR är redovisad för en patientgrupp som verksamheten bedömer likvärdig den med intermediär perioperativ mortalitetsrisk som kan bli aktuell för TAVI.

Merkostnaden för TAVI beräknades till i genomsnitt 16 tkr per patient. Ingrepps- och vårdkostnader för TAVI uppgick till cirka 271 tkr och för SAVR till 255 tkr. Materialkostnaden för TAVI var enligt verksamhetens analys den enskilt största kostnadsposten (65%,177 tkr).

Kostnaden för SAVR var osäker och varierade mycket mellan patienter med och utan komplikationer. Längre vårdtider för patienter med komplikationer hade stor påverkan på medelkostnaden för SAVR.

En hälsoekonomisk modellering har inte genomförts inom ramen för projektet. En sådan bör beakta konsekvenser av skillnader i resursanvändning och kostnader även efter utskrivning från sjukhus samt i patientnytta som kan förväntas på grund av skillnader i patientutfall enligt evidens från litteraturen.

Skillnaden i risk för stroke som leder till beroende i vardagen (mRS ≥2) kan förväntas påverka kostnader både i sjukvården och i den kommunala omsorgen.

Sammanfattningsvis är underlaget otillräckligt för att bedöma om TAVI är kostnadseffektivt jämfört med SAVR för personer med intermediär eller låg perioperativ mortalitetsrisk.

Verksamhetens egna kostnadsberäkningar pekar på begränsat högre sjukhuskostnader för TAVI jämfört med SAVR i selekterade patientgrupper.

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Vad är problemet med sidan?

Tack för ditt meddelande!