Extracorporeal fotoferes vid Graft Versus Host sjukdom

Fotoferes eller ”extracorporeal photopheresis” (ECP) är en behandlingsmetod för att modulera immunsystemet i syfte att minska den immunologiska reaktiviteten vid olika sjukdomstillstånd. ECP som metod har varit känd i drygt 20 år och har tidigare utförts med helt manuell hantering på UMAS.

Nu finns kommersiella aferessystem för helt sluten hantering (Therakos CELLEX®) som även är anpassade för pediatriska patienter.

Metoden i korthet 

Med en cellseparator avskiljs vita blodkroppar från cirkulationen. Cellerna inkuberas med 8-methoxypsoralen, exponeras för UVA-ljus och återförs därefter till patienten. Psoralen aktiveras kemiskt av UV-ljus och crosslinkar DNA i de exponerade cellerna vilket efter en kort latens leder till apoptos (programmerad celldöd).

Aktiverade lymfocyter är mer känsliga än andra vita blodkroppar och när de påverkade cellerna återförs till cirkulationen ansamlas de i mjälte och andra delar av det retikulo-endoteliala systemet (RES). Här fagocyteras de apoptotiska lymfocyterna av antigenpresenterande celler (APC) och dendritiska celler.

Detta leder till ett skifte från Th1 till Th2 immunspecifikt svar (klonspecifika) med ökad produktion av anti-inflammatoriska cytokiner och proliferation av regulatoriska T-celler av supressortyp.

Detta motverkar rejektion och efter upprepade behandlingar kan så småningom immunologisk tolerans induceras genom expansion av klonspecifika regulatoriska T-celler.

ECP är en cirka 3 timmar lång procedur som görs inom dagvårdsverksamhet. Vanligast är behandling 1-2 dagar i veckan och vid remission glesas behandlingarna ut. Effekten kan dröja i flera månader. Mycket långvariga behandlingsperioder har rapporterats.

ECP har inga rapporterade allvarliga biverkningar och påverkar inte infektions-känsligheten vilket är en stor fördel jämfört med immunsupprimerande behandlingar.

Graft Versus Host Disease (GVHD) är en allvarlig komplikation efter allogen transplantation av haematopoetiska celler. Transplantatet uppfattar mottagarens vävnadstyp som främmande och angriper mottagarens organ. Beroende av hur kompatibla mottagarens och donatorns celler är uppstår GVHD i mellan 30% och 70% av patienterna. Obehandlat leder GVHD till mors.

Första linjens behandling är systemisk steroidbehandling och eventuellt calcineurin hämmare (ciclosporin och tacrolimus). Överlevnaden vid GVHD-behandling påverkas negativt av en ökad infektionskänslighet sekundärt till behandlingens immunosuppressiva verkan. Vanliga orsaker till död är sepsis, pneumonier och systemiska virusinfektioner.

För patienter med resistenta former av kronisk GVHD eller som inte tolererar steroidbehandling har ECP blivit "treatment of choice" och metoden är idag internationellt etablerad som en andra linjens metod för behandling av akut och kronisk GVHD.

Indikationer: ECP har indikation vid flera sjukdomstillstånd där oönskad reaktivitet av T-celler spelar en framträdande roll. Som exempel kan nämnas Kutant T-cells syndrom inkluderande ovanliga Non-Hodgkin lymfom, Mycosis fungoides och Sézarys syndrom, GVHD efter allogen stamcellstransplantation och i utvalda fall vid rejektion efter organtransplantation.

Vid en mängd andra tillstånd av autoimmun karaktär som MS, Sclerodermi, Mb Crohn etc. har ECP prövats utan säkerställd effekt.

Evidensen för ECP behandling vid GVHD är inte robust då litteraturen på området huvudsakligen består av observationsstudier och fallserier av låg eller medelhög kvalitet. Den kliniska erfarenheten av metoden är emellertid positiv och omfattar mer än 500 000 genomförda behandlingar.

ECP har genom att inte öka infektionskänsligheten hos behandlade patienter uppenbara fördelar i förhållande till gängse immunsupprimerande metoder och biverkningar saknas nästan helt.

Tillgänglighet: Begränsad tillgänglighet till metoden råder i Skåne och från SUS skickas GVHD-patienter för behandling till Köpenhamn alternativt så använder man farmakologisk immunosuppression med de nackdelar och kända biverkningar det för med sig.

Ekonomi: ECP leder till ökade kostnader för sjukvården jämfört med enbart immunsuppression. I andra sjukvårdsystem än det Svenska har metoden rapporterats som kostnadseffektiv vid behandling av GVHD (de Waure 2015).

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Vad är problemet med sidan?

Tack för ditt meddelande!