Nya råd för menopausal hormonbehandling - Läkemedelsrådet informerar

I maj reviderades SFOGs (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) råd för menopausal hormonbehandling. I artikeln sammanfattas det aktuella kunskapsläget för att stödja läkare i deras arbete med kvinnor som besväras av klimakteriella besvär.

Menopausal hormonbehandling - introduktion

De flesta kvinnor i övergångsåldern lider av vasomotorsystom; svettningar, värmevallningar och sömnproblem. Symtomdebut kan uppstå även före klimakteriet och kvarstå i flera år efter den sista menstruationen. Menopausal hormonbehandling, MHT, är den mest effektiva och bäst dokumenterade behandlingen för klimakteriella besvär och bör erbjudas om besvären påverkar livskvalitet och inga kontraindikationer föreligger. Behandlingen har positiva effekter på livskvalitet, sömnkvalitet, frakturrisk, hjärt-kärlsjukdom samt minskar risken för diabetes och total mortalitet om den påbörjas i nära anslutning till menopaus.

Ökade risker i samband med hormonbehandling?

Kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) är förenad med en något högre risk för bröstcancer om den används längre än 5 år. Risken varierar beroende på typ av gestagen och duration av behandling. Studier visar att bröstcancer som uppträder i samband med eller efter avslutad MHT är associerad med mindre mortalitet. Enbart östrogenbehandling ger ingen riskökning för bröstcancer och enligt vissa studier till och med minskning av bröstcancerrisk. Bröstcancer i familjehistorien är ingen kontraindikation för MHT men bör betraktas som en riskfaktor i rådgivningen. MHT hos profylaktiskt ooforektomerad BRCA bärare kan övervägas för att balansera hälsorisker kopplade med tidig menopaus (ooforektomi= kirurgiskt avlägsnande av en eller båda äggstockarna) .

MHT med peroralt preparat är kopplad till en något ökad risk för djup ventrombos, DVT, beroende på östrogendos och typ av gestagentillägg medan transdermal behandling inte ger någon riskökning. Kvinnor med DVT i anamnesen men utan övriga riskfaktorer för DVT kan erbjudas MHT i form av transdermal östrogen i kombination med gestagen med minst protrombotisk effekt (noretisteron eller hormonspiral).

När ska eventuell behandling sättas in?

Behandling kan användas i symtomlindrande syfte hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus på grund av klart fördelaktigt risk-nytta förhållande i denna grupp. Dessutom kan MHT användas i osteoporosförebyggande syfte om hög risk för fraktur föreligger hos kvinnor i samma åldersgrupp. MHT hos postmenopausala kvinnor som någon form av prevention i andra sammanhang rekommenderas inte. Vid förskrivning av MHT bör rådgivning ges om hälsosam livsstil, inklusive rökstopp och regelbunden fysisk aktivitet. Inför behandlingsstart krävs inga ytterligare prover förutom blodtrycksmätning.

Kontraindikationer

Kontraindikationer för MHT är outredd vaginal blödning, bröstcancer i den egna sjukhistorien, aktuell djup ventrombos/lungemboli (DVT/LE), arteriell hjärt-kärlsjukdom, samt allvarlig gall- eller leversjukdom. Försiktighet bör iakttas vid diabetes med trolig kärlpåverkan, tidigare DVT/LE, gallblåsesjukdom och tidigare endometriecancer.

Sekventiell och kontinuerlig behandling

MHT innebär sekventiell eller kontinuerlig användning av östradiol och gestagen. Gestagentillägg motverkar oönskad östrogenstimulering av endometriet och kan ges i form av ett kombinationspreparat (östrogen + gestagen), hormonspiral eller i tablettform (12 dagar/ månad, alternativt 14 dagar/var tredje månad).  Tidigare hysterektomerade kvinnor behöver inte gestagentillägg, det är kontinuerlig behandling med enbart östrogen som gäller i denna grupp. Undantag gäller för de kvinnor som är hysterektomerade på grund av endometrios. För den gruppen är det fördelaktigt med gestagenanvändning på grund av grundsjukdomen.

Om symtom påbörjas i perimenopausal ålder bör sekventiell behandling användas vilket ger bättre blödningskontroll. Om kvinnan vill undvika bortfallsblödning kan hormonspiral kombineras med enbart östrogenbehandling. Denna behandlingsstrategi ger dessutom möjlighet att undvika gestagenrelaterade biverkningar. Om bortfallsblödningar uteblir vid sekventiell behandling eller om kvinnan inte haft menstruationer i 12 månader före behandlingsstart, kan kontinuerlig behandling användas. Behandling påbörjas med den lägsta effektiva östrogendosen (oftast 1 mg) och kan eventuellt justeras vid uppföljningssamtal. Transdermal administrering föredras vid ökad kardiovaskulär risk, diabetes, migrän, leversjukdom eller stigande ålder.

Uppföljning av behandling

Nyförskrivning följs upp efter 3 månader och kan göras via telefonsamtal. Vidare kontroller för utvärdering av risk-nytta förhållandet bör göras med 1–2 års intervall. MHT användare behöver inte kontroller med profylaktiskt ultraljud för att bedöma endometrietjocklek med undantag för användare av dydrogesteronpreparat (Femoston). Dydrogesteron är ett bioidentiskt progesteron som i kombination med östrogen inte ger ökad risk för bröstcancer men enligt studier kan öka risken för endometriecancer. Kvinnor som påbörjar MHT ska följa de gällande screeningprogrammen både för mammografi och cellprover.

Hur länge kan behandling pågå?

Behandlingsavslut sker i samråd med patienten efter bedömning av risk-nytta förhållandet. Tidigare rekommendationer om 5 års behandling gäller inte längre. Alltför tidig utsättning av MHT riskerar att misslyckas och är dessutom kopplad till förhöjd risk för kardiovaskulär död. Stegvis nedtrappning av dosen skiljer sig inte från tvärt slut när det gäller återkomst av vasomotorsymtom efter avslutad behandling.

Prematur ovarialinsufficens och tidig menopaus

Prematur ovarialinsufficens och tidig menopaus tillhör särskilda tillstånd för vilka det krävs en något annorlunda hantering. Prematur ovarialinsufficens är ett tillstånd som karakteriseras av amenorré och FSH> 40 E hos kvinnor före 40 års ålder. Menopaus betraktas som tidig om den inträffar hos kvinnan före 45 års ålder. Till denna kategori hör patienter efter bilateralt ooforektomi före 45 års ålder. Östrogenbrist så tidigt i livets skede orsakar riskökning för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom, demens, stroke och mortalitet. Hos dessa patienter bör MHT erbjudas oavsett symtom och upp till förväntad menopausålder (52 års ålder). Däremot är kontraindikationer inte lika omfattande på grund av fördelaktigt risk-nytta förhållande i denna grupp. Endast pågående VTE, aktuell arteriell kärlsjukdom eller bröstcancer innebär kontraindikation för behandling hos dessa kvinnor. Vid behandling krävs högre doser östrogen (2-4 mg peroralt, 100 mµg transdermalt). Gestagentillägg gäller för alla icke-hysterektomerade kvinnor.

Fytoöstrogener?

Fytoöstrogener är substanser med östrogenlika egenskaper och kan återfinnas bland annat i linfrö (lignaner), sojaprodukter (isoflavoner), vindruvskal (resveratrol) och klöver (coumestrol). Ökat intresse för fytoöstrogener har resulterat i flera studier avseende effekten på bortfallssymtom och långtidseffekter av användning. Det framkommer att fytoöstrogen kan minska vasomotorsymtom men långtidseffekter på hjärt-kärlsjukdom, bröstcancer, DVT är oklara. Däremot kan fytoöstrogener orsaka viktökning hos kvinnor med diabetes typ 2 medan vikt hos tidigare friska kvinnor är väsentligen opåverkad. Hittills saknas data för att rekommendera vissa substanser framför andra och dessutom för att rekommendera lämplig dos. Kvinnor med bröstcancer bör undvika så kallade naturpreparat som kan innehålla stora mängder fytoöstrogen.

Icke hormonell behandling

Hos kvinnor med kontraindikationer för MHT eller utifrån patientens önskemål kan icke-hormonell behandling erbjudas. Kognitiv beteendeterapi och motion kan ge mindre besvär av bortfallssymtom. Det är oklart vilken typ av fysisk aktivitet som är bäst. Akupunktur kan minska besvären något och kan vara ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen, speciellt eftersom den inte är kopplad med några biverkningar. När det gäller läkemedelsbehandling, har SSRI, SNRI, gabapentin och klonidin prövats i randomiserade kontrollerade studier. Det finns måttligt underlag för att rekommendera escitalopram, paroxetin och venlafaxin som behandling mot svettningar och värmevallningar. Behandlingen är dock kopplade till biverkningar som: illamående, sexuell funktionsstörning, yrsel, tremor, sömnstörningar. I sådana fall har biverkningar en tendens att klinga av med tiden men sexuell funktionsstörning kan kvarstå hos drabbade kvinnor. Paroxetin kan påverka metabolismen av tamoxifen och bör därför undvikas i denna grupp. Samtliga redovisade metoder har svag-måttlig evidens när det gäller lindring av vasomotorsymtom.

/Terapigrupp Gynekologi