Nya behandlingsriktlinjer för rhinosinuit

I juni 2020 publicerade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer för rhinosinuit. I denna artikel sammanfattas kunskapsläget av Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård.

Nya behandlingsriktlinjer för rhinosinuit

I juni 2020 publicerade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer för rhinosinuit. I dessa behandlingsriktlinjer introduceras några nya begrepp, nämligen akut viral rhinosinuit (=förkylning; avser besvär som varat mindre än 10 dagar), akut postviral rhinosinuit och akut bakteriell rhinosinuit (se flödesschema nedan). Till detta kommer kronisk rhinosinuit, som också avhandlas i dokumentet, och avser besvär som varat längre än 12 veckor.

Diagnostik

Rhinosinuit är en klinisk diagnos som baseras på symptom och kliniska fynd vid undersökning.

Symptomkriterierna hos vuxna är plötsligt påkomna besvär bestående av nästäppa eller snuva samt smärta eller tryck i ansiktet, alternativt nedsättning/förlust av luktsinnet. Samma kriterier gäller för barn, med det undantaget att även hosta räknas som ett möjligt symptom.

Vad gäller kliniska fynd bör man, oavsett var undersökningen utförs och av vem, titta i näsan efter avsvällning. Detta görs med hjälp av pannlampa och spekulum, alternativt med otoskop med en vid tratt. Hos ÖNH-specialist används även endoskopisk undersökning (flexibel eller rak) och eventuellt datortomografi.

Anamnestiska uppgifter talande för akut bakteriell rhinosinuit snarare än akut postviral rhinosinuit är ensidig ansiktssmärta, smärta i tänderna, kakosmi (dålig lukt i näsan) och varig snuva. På samma sätt talar, vid klinisk undersökning, vargata i mellersta näsgången eller längs bakre svalgväggen, och temperatur över 38 grader för bakteriellt engagemang. Man bör dock komma ihåg att inget symptom eller fynd ensamt är patognomont för akut bakteriell rhinosinuit, men att förekomst av flera symptom och/eller fynd stärker diagnosen. CRP har ingen plats i diagnostiken av akut bakteriell rhinosinuit. Studier tyder på att endast 0,5-2% av alla med akut viral rhinosinuit får en bakteriell dito.

Vid avsaknad av föregående virusinfektion och vid återkommande besvär bör man utesluta dental genes.

Kronisk rhinosinuit är en inflammatorisk sjukdom med ett flertal olika subklassifikationer. En av de vanligaste uppdelningarna är kronisk rhinosinuit med respektive utan samtidig näspolypos. Dessa båda sjukdomsentiteter skiljer sig åt rent patofysiologiskt, där de med näspolypos har en eosinofil slemhinneinflammation, medan övriga har en neutrofil inflammation. I den förra gruppen ses en samsjuklighet med astma, och ibland även intolerans mot NSAID.

Komplikationer

Komplikationer till akut rhinosinuit är ovanliga och har en helt annan symptombild än de okomplicerade infektionerna. Misstanke om komplikation ska alltid föranleda akutremiss till ÖNH- eller, i vissa fall, barnklinik. Tecken till komplikation kan vara symptom som vid allvarlig infektion, orbitasymptom, mycket svår huvudvärk, mjukdelssvullnad i ansiktet, kranialnervspåverkan eller meningittecken.

Mikrobiologi

Av de virus som orsakar akut rhinosinuit är rhinovirus vanligast, men även influensa- och parainfluensavirus förekommer. Vad gäller de bakterier som kan ge upphov till akut bakteriell rinosinuit är S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis och S. aureus de vanligast förekommande. De allvarligaste infektionerna orsakas av S. pneumoniae och S. pyogenes (GAS), även om den sistnämnda är relativt ovanlig i sammanhanget. För båda dessa patogener är resistensläget gentemot penicillin V gynnsamt, då endast 10-15% av cirkulerande pneumokockstammar i Sverige uppvisar nedsatt känslighet för betalaktamantibiotika och GAS är fullt känslig. H. influenzae har aldrig kunnat behandlas effektivt med penicillin V. Gentemot amoxicillin uppvisar H. influenzae två olika resistensmekanismer; betalaktamasproduktion och kromosomalt medierad resistens, vilka kan uppträda samtidigt. Cirka 20-25% av nasofarynx-isolat är resistenta mot amoxicillin, och 10-15% är resistenta mot amoxicillin med klavulansyra. Tyvärr är hela 30% av H. influenzae resistenta mot trimetoprimsulfa. M. catarrhalis är regelmässigt betalaktamasproducerande, och således resistenta mot amoxicillin.

Odling rekommenderas vid terapisvikt, och ska då tas från mellersta näsgången snarare än från nasofarynx!

Behandling av akut rhinosinuit

Vuxna

  • Symptomlindrande behandling är basen i behandlingen. Hit hör koksaltsköjlningar, avsvällande näsdroppar och analgetika. Nasala steroider rekommenderas till de med samtidig allergisk rhinit, då evidensen gällande patienter utan allergisk rhinit är begränsad. Även om det finns studier som visat bättre symptomlindring hos patienter som behandlats med nasala steroider jämfört med placebo förefaller effekten vara liten, och antalet patienter som behöver behandlas för att en ska bli bättre är relativt stort (NNT=17).
  • Antibiotikabehandling: Även bakteriella rhinosinuiter klarar sig ofta utan antibiotikabehandling, men hos cirka 5-10% kan sjukdomstiden förkortas. Antibiotika minskar inte säkert risken för komplikationer. Det saknas evidens för hur man ska identifiera vem som kommer att ha nytta av antibiotika. Man rekommenderar därför att till i övrigt friska vuxna med akut bakteriell rhinosinuit erbjuda antibiotika till de med svåra symptom. Exempel på svåra symptom är svår smärta eller hög feber. Patienter med nedsatt immunförsvar bör antibiotikabehandlas.

Förstahandsvalet är penicillin V, då detta har god effekt mot pneumokocker och GAS, vilka ger upphov till de svåraste infektionerna. Noteras bör att rhinosinuit har en långsammare utläkning än andra luftvägsinfektioner, varför man bör avvakta längre innan man utvärderar effekten av antibiotika. Om patienten inte blivit bättre efter 5 dagar ska i första hand diagnosen omprövas, och, om misstanken om bakteriell rhinosinuit kvarstår, ska odling tas och patienten härefter sättas in på andrahandsantibiotika, se tabell. Om inte heller detta leder till en förbättring av symptomen ska patienten remitteras till ÖNH-klinik för eventuell spolning. Patienter med verifierad allergi mot betalaktamantibiotika ges doxycyklin som förstahandsmedel.

Barn

Akut rhinosinuit hos barn är oftast självläkande. Symptomlindrande behandling i form av högläge, koksaltsköljningar, avsvällande näsdroppar och analgetika kan övervägas.

Det saknas övertygande evidens för antibiotikabehandling av barn med okomplicerad akut rhinosinuit. Barn med misstänkt eller begynnande komplikation, såsom exempelvis orbitaabscess vid etmoidit ska akutremitteras till sjukhus.

Behandling av kronisk rhinosinuit

Patienter med kronisk rhinosinuit med näspolypos rekommenderas koksaltsköljningar och nasala steroider under 4 veckor, därefter ska behandlingsresultaten utvärderas och lägsta möjliga underhållsdos titreras ut. Utvärderingen är viktig, inte minst för att utesluta annan bakomliggande orsak. Om behandlingen visar sig vara otillräcklig, kan perorala steroider övervägas, dock ej mer än en gång om året. Vid utebliven effekt eller återkommande besvär bör remiss till ÖNH-klinik utfärdas.

Patienter med kronisk rhinosinuit utan näspolypos rekommenderas i första hand koksaltsköljningar. Det saknas evidens för nasala steroider till dessa patienter, även om den kliniska erfarenheten talar för att de kan vara till nytta. Remiss till ÖNH bör övervägas.

//Marie Gisselsson Solén, för Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter