Romosozumab (Evenity™) nytt osteoporosläkemedel för kvinnor med mycket hög frakturrisk

Den mest använda läkemedelstypen vid osteoporos är bisfosfonater. Nu introduceras ett nytt osteoporosläkemedel med både benanabol och antiresorptiv effekt.

Introduktion

Osteoporos innebär sänkt benmassa, förändrad mikroarkitektur och ökad risk för fraktur. Osteoporos drabbar framför allt de äldre, men sjukdom, läkemedel och dålig livsstil kan ge osteoporosutveckling även hos unga. För att förebygga låg benkvalitet och undvika frakturer är fysisk aktivitet, fallförebyggande åtgärder samt en i övrigt hälsosam livsstil viktigt i alla åldersgrupper. För individer med hög frakturrisk kompletteras dessa åtgärder ofta med läkemedelsbehandling. Osteoporosläkemedlen verkar genom att påverka benomsättningen – antingen öka bennybildningen (benanabol effekt) eller minska bennedbrytningen (antiresorptiv effekt) och i vissa fall bådadera. Den mest använda läkemedelstypen är bisfosfonater som har en antiresorptiv effekt. Nu introduceras ett nytt osteoporosläkemedel med både benanabol och antiresorptiv effekt. Romosozumab (Rmab) är en monoklonal antikropp som blockerar sclerostin och ger ökad benkvalitet och minskad frakturrisk.

Romosozumab - en monoklonal antikropp riktad mot sclerostin

Sclerostin är ett glykoprotein som huvudsakligen produceras av osteocyter – osteoblaster som inkorporerats i skelettet. Sclerostins effekt på benbildning upptäcktes när man undersökte patienter som led av två ovanliga autosomalt recessiva sjukdomar – sclerostios och Van Buchems sjukdom. Båda sjukdomarna innebär defekt funktion av SOST-genen på kromosom 17q2 vilket leder till låga nivåer av sclerostin. Gendefekten leder till kraftigt ökad bennybildning vilket under skelettutvecklingen i barndomen leder till prominent pannben, basilaris-stenos, kranialnervsstenos och mandibulär hypertrofi. Sclerostin cellulära effekt sker genom inbindning till receptorer på osteoblasterna (low density lipoprotein-related protein - LRP5 och 6). Sclerostin-inbindningen hämmar det intracellulära Wnt-systemet och minskar därmed bennybildning och mineralisering av skelettet. När Rmab blockerar sclerostins inbindning till cellreceptorerna ökar bennybildningen. Man ser även en hämning av benresorption genom en indirekt effekt på osteoklasterna via Wnt-systemet.

Effekt på benkvalitet och frakturrisk

Rmab har en snabbt insättande effekt på benomsättningen med en övergående ökning i benformationsmarkörer och en kvarstående minskning av benresorptionsmarkörer. I en fas II-studie som genomfördes för att utvärdera effektivitet och säkerhet vid Rmab-behandling fann man att Rmab gav störst ökning av lumbal benmassa (11%) vid 12 månaders behandling jämfört med placebo (-0,1%), alendronat (4,1%) och teriparatid (7,1%) (1). Biverkningsprofilen från de olika behandlingarna var i denna studie liknande frånsett att man i Rmab-gruppen hade milda övergående irritationer vid injektionsstället. FRAME-studien med drygt 7000 deltagande postmenopausala osteoporotiska kvinnor visade att 12 månaders Rmab-behandling jämfört med placebo gav en ökning av benmassan i ländryggen med 13 % och i höften med 6% (2). Behandlingen minskade den relativa risken för ny kotkompression med 73%  och den absoluta risken med 1,3%. Studien fortsatte ytterligare ett år då alla studiedeltagare behandlades med denosumab (60 mg subcutant 2 gånger/år) och efter 24 månader kvarstod samma frakturriskreduktion som vid 12 månader (3).  I en metaanalys från 2019 som inkluderade alla osteoporosläkemedel förutom bisfosfonater konstaterades att Rmab reducerade risk för höftfraktur och kotkompression lika bra eller bättre än övriga läkemedel (4). För att ha en kvarstående effekt av Rmab-behandlingen måste den följas upp med antiresorptiv behandling där både bisfosfonater och denosumab är lämpliga alternativ.

Romosozumab i praktiken

Rmab är indicerat för behandling av svår osteoporos postmenopausala kvinnor med hög frakturrisk. Då läkemedlet har en snabbt insättande effekt, inte har någon inverkan på frakturläkning samt att risk för ny fraktur är som störst direkt efter att man genomgått en fraktur är den idealiska tiden för behandlingsstart så snart som möjligt efter genomgången fraktur. Rmab administreras som två subcutana injektioner (1,17ml/spruta, två injektionsställen) en gång per månad i 12 månader. Vanliga bieffekter är irritation vid injektionsstället i, huvudvärk, ledvärk och muskelvärk samt nasofaryngit. Behandlingen ger en ökad risk för hypokalcemi eftersom en ökad inlagring av kalcium sker i skelettet och speciellt njursjuka individer måste därför monitoreras med avseende på detta.

En klart begränsande faktor för användning av Rmab är att studier har indikerat en ökad frekvens med allvarliga kardiovaskulära händelser (hjärtinfarkt och stroke) i samband med behandling och Rmab är därför kontraindicerat för patienter med hjärt-kärlsjukdom (5,6,7).  För patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser måste risk för fraktur och dess konsekvenser vägas mot risk för kardiovaskulära händelser.

Som alla osteoporosläkemedel med antiresorptiv effekt ger även Rmab-behandling risk för atypisk femurfraktur och osteonekros i käken (5).

Behandlingsrekommendationer

Ett års behandling med Rmab kostar för närvarande ca 70 000 kr. Jämförelsevis kostar 18 månaders behandling med teriparatid ca 50 000 kr (Terrosa™), men dess effekt på benkvalitet är studiemässigt lägre.  Oavsett prisbild så är Rmab ett relativt oprövat läkemedel med potentiellt mycket allvarliga bieffekter och det är därför viktigt behandlingen utvärderas och följs upp inom specialistvården innan förskrivning sprids. De frakturpatienter som sannolikt kommer att vara aktuella är sjukhusvårdade kvinnor med höft och bäckenfraktur eller kotkompressioner, och dessa fångas upp via frakturscreening och kan behandlas inom specialistvården. Injektionerna bör ges av tränad personal då det är relativt stora volymer som måste deponeras på rätt ställe (subkutant) och en vanlig bieffekt är irritationer vid injektionsställena.

Det behövs nya osteoporosläkemedel för att fler ska kunna få hjälp för sin osteoporos. Romosozumab är ett välkommet tillägg i behandlingsarsenalen men biverkningsprofilen begränsar dess användbarhet bland de mest utsatta individerna dvs äldre kvinnor med svår osteoporos och samtidig hjärt-kärlsjukdom. Specialistutvärdering får bli grunden för hur vi på sikt kan använda romosozumab på bästa sätt.

//Anna Holmberg, Terapigrupp Osteoporos

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter