Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandlingen vid intorkning - rekommendationer för multisjuka äldre

Snart sommar! Kan vi hoppas på en värmebölja i år igen? Visst tycker många av oss att det vore skönt. Men vad kan det få för konsekvenser i allmänhet och för våra äldre multisjuka patienter i synnerhet?

Vätskeförluster - intorkning

En värmebölja med temperaturer över 26 grader i tre dagar eller längre medför en ökad dödlighet och ohälsa. Extrem värme kan påverka hälsan och medför stora risker för äldre med nedsatt hjärtfunktion. Hjärtat behöver arbeta mer för att försörja ytliga blodkärl med blod så att överskottsvärmen kan friges genom svettning. Temperaturregleringen är påverkad och kroppstemperaturen tenderar därför att öka. Äldre dricker ibland mindre än de behöver, eftersom törstkänslan kan vara nedsatt eller då trötthet kan innebära att de inte orkar dricka utan att någon annan hjälper till. Både fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar kan också göra det svårt att få i sig tillräckligt med vätska.

Värmen kan således i kombination med minskat vätskeintag och ökade vätskeförluster medföra intorkning. Andra orsaker till vätskeförluster ser vi vid en rad olika åkommor som diarré, kräkningar, infektioner med kroppstemperatur över 38 grader samt annan sjukdom som medför svårigheter att dricka eller äta.

Kliniska tecken på intorkning

Tecken på intorkning kan vara torra slemhinnor, förhöjd kroppstemperatur, förstoppning, koncentrerat urin till följd av nedsatt urinproduktion, illamående, huvudvärk, lågt blodtryck samt mental påverkan, ofta konfusion. De kliniska tecknen är ofta diffusa och kan därför lätt förbises.

Allmänna råd

  • Drick innan törstkänsel - gärna 1,5 liter per dag
  • Försök vistas i svalaste rummet
  • Minska fysisk aktivitet

Risk vid läkemedelsbehandling och intorkning

Intorkning eller risk för intorkning kan medföra att behandlingen med en rad läkemedel blir olämplig. Det är därför av största vikt att sjuksköterskor som ansvarar för patienter som behandlas med nedanstående läkemedel kontaktar patientansvarig läkare vid intorkningstecken. Läkaren kan då  besluta om tillfälligt uppehåll, uppföljning samt när behandlingen skall återupptas.  Detta gäller även patienter med dosdispenserade läkemedel. Det är ofta möjligt att göra uppehåll med samtliga läkemedel som finns i dospåsarna. Har patienten akuta symptom skall läkaren ta ställning till om de kan vara orsakade av läkemedel.

Läkemedel där tillfälligt uppehåll rekommenderas vid intorkning

Risk för njursvikt

Vid intorkning ökar vissa läkemedel risken för njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är:

  • ACE-hämmare (Enalapril, Ramipril)
  • Angiotensinreceptorblockare (exempelvis Losartan, Candesartan, Diovan)
  • Diuretika (exempelvis Hydroklortiazid, Esidrex, Salures, Normorix, Furix)
  • Kombinationspreparat ACE-hämmare/ARB med diuretika

I samband med det tillfälliga uppehållet kontrolleras blodtryck.

  • NSAID (exempelvis diklofenak, naproxen, ibuprofen) är en läkemedelsgrupp som alltid bör undvikas till äldre patienter. Här ökar risken för njursvikt kraftigt vid intorkning. Kombinationen NSAID och ACE-hämmare eller ARB är särskild ogynnsam och kan medföra att njursvikten blir så allvarlig att dialysbehandling behövs.

Risk vid njursvikt

Intorkning i sig innebär stor risk för njursvikt. Om patienten redan tidigare har en nedsatt njurfunktion, vilket många multisjuka äldre har, är det extra ogynnsamt. Vid njursvikt finns risk för ackumulering av läkemedel som framför allt elimineras via njurarna. Detsamma gäller för läkemedel med aktiva metaboliter som elimineras via njurarna. Exempel på läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna är:

  • Metformin: Ackumulering innebär risk för laktacidos, vilket är sällsynt men inte sällan fatalt. Risken är ökad vid samtidig lungsjukdom eller hjärtsvikt som kan ge vävnadshypoxi. Symtom på laktacidos kan vara hyperventilation, somnolens, kräkningar eller buksmärta.   
    Under tillfälligt uppehåll - följ upp blodsocker och vid behov urin-ketoner.
  • Digoxin: Ackumulering innebär risk för intoxikationssymtom som illamående, buksmärta, muskelsvaghet och förvirring.
    Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls.
  • Spironolakton. Ackumulering innebär risk för hyperkalemi, vilket kan orsaka muskulär svaghet, förvirring och arytmi.
    Under tillfälligt uppehåll – följ upp blodtryck och tecken på hjärtinkompensation.
  • Sotalol: Ackumulering innebär risk för allvarliga proarytmier. Risken är ökad vid samtida elektrolytrubbning, vilket lätt uppstår vid intorkning.
    Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls och blodtryck.

Elektrolytrubbningar

Vid vätskeförluster kan elektrolytrubbningar lätt uppkomma. Risken för hyponatremi förefaller vara särskilt hög om patienten även förlorar natrium av annat skäl, till exempel av urindrivande medel, antidepressiv behandling (SSRI) eller genom svettning. Ett normalt natrium kan vid intorkning maskera en egentlig hyponatremi. Grav hyponatremi kan ge medvetanderubbning och utlösa kramper.
Risken för hyperkalemi är också ökad vid dehydrering, speciellt i kombination med läkemedel som spironolakton och ACE-hämmare (se ovan).

Tack till Läkemedelskommittén i Kalmar för idéer och del av bakgrundsmaterial till denna artikel.

//Terapigruppen Äldre och Läkemedel

Referenser

Frid A, Sterner G. Fyra fall av laktacidos vid metforminbehandling. Läkartidningen nr 36, 2006.

Beck LH. The aging kidney. Defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics 2000;55(4):26-8, 31-2

Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Intern Med. 2015

Juhlin T, Bjorkman S, Hoglund P. Cyclooxygenase inhibition causes marked impairment of renal function in elderly subjects treated with diuretics and ACE-inhibitors. Eur J Heart Fail 2005, 7(6):1049-1056.

Helldén A, Bergman U, von Euler M, Hentschke M, Odar-Cederlöf I, Ohlén G. Adverse drug reactions and impaired renal function in elderly patients admitted to the emergency department: a retrospective study. Drugs Aging 2009;26(7):595-606

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter