Läkemedelsrådet informerar - Ta tabletter varje dag när man mår bättre än någonsin? -Utmaningar med följsamhet och uppföljning efter fetmakirurgi

Sveriges vanligaste fetmakirurgiska ingrepp är gastric bypass respektive gastric sleeve. Båda metoderna ger omfattande generella hälsovinster, men medför samtidigt livslång försämring av vitamin- och mineralupptaget.

Sveriges vanligaste fetmakirurgiska ingrepp är gastric bypass respektive gastric sleeve. Båda metoderna ger omfattande generella hälsovinster, men medför samtidigt livslång försämring av vitamin- och mineralupptaget. Att inte "tappa bort" patienterna från långtidsuppföljning är sjukvårdens största utmaning med denna patientgrupp.

De första 1-2 åren följs en fetmaopererad patient via sin opererande klinik, därefter sker som regel utremittering till primärvården. Inom Region Skåne är idag GB Obesitas Skåne leverantör av all fetmakirurgi, och därifrån sker utremittering efter ett år. Behovet  är sedan årlig provtagning, patientbesök samt receptförnyelse av vitamin- och mineraltillskott.

Här finns två grundproblem:

  1. Väldigt få vårdcentraler har idag bevakningar för årskontroller (förutom vid diabetes samt Waranbehandling) utan patienten förväntas istället själv ta sitt ansvar och boka tid när det är dags.
  2. Samma patienter upplever oftast att de mår alldeles utmärkt, oavsett om de tagit sina tillskott som de skall eller inte, varpå den egna drivkraften att ordna denna uppföljning hos många patienter är liten.

Uppföljning

Uppföljningen i fetmakirurgiregistret SOReg visar att 5-årsuppföljning gjorts på endast 46% (referens 1)  av de opererade patienterna. Fem år är fortsatt en mycket kort tid av en tänkt livslång behandling, där snittåldern på de opererade 2018 var 40,9 år.

Årskontroller och livslång substitution

Bakgrunden till behovet av årskontroller och livslång substitution är bland annat att fetmakirurgi ger försämrat vitamin- och mineralupptag i kroppen. Det försämrade upptaget beror på minskade måltidsstorlekar, försämrad digestion i kvarvarande magsäck, minskning av Intrinsic Factor avseende vitamin B12 samt  på försämrad tunntarmsabsorption vid gastric bypass.

För att motverka detta ordineras alla patienter livslång vitamin- och mineralsubstitution (referens 2). I Region Skånes vårdprogram rekommenderas följande:

  • T Betolvex 1 mg, 1x1 (alternativt Inj Hydroxocobalamin 1 mg var tredje månad)
  • T Kalcipos-D forte, 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3, 1x1
  • T Duroferon eller Niferex, järn2+ 100 mg, 1x1
  • T Multivitamin kvinna, 1x1

De patienter som istället önskar kan köpa kombinationspreparat som är speciellt framtagna för obesitasopererade patienter. Nackdelen med kombinationspreparaten är en högre månadskostnad och att möjlighet till högkostnadsskydd saknas.

Följsamhet till behandling - en utmaning

Det huvudsakliga problemet idag är inte om en patient har det ena tillskottsupplägget eller det andra; utan att få en människa som ofta i övrigt mår bättre än någonsin efter sin viktnedgång att ta tabletterna regelbundet och långsiktigt överhuvudtaget.

Forskning från Uppsala och Örebro (referens 3) gjord på gastric bypass-opererade patienter 11 år efter operation visade att bara 21,5% fortsatt tog multivitamin och endast 5,1% kalcium/D-vitamintillskott, vilket ledde till att 69%  av den studerade gruppen hade så kallad sekundär hyperparathyreoidism. Det sistnämnda innebär labmässigt och biologiskt normala nivåer kalcium i serum, men till priset av förhöjt parathormon, det vill säga att kroppen bryter ned skelett för att hålla kalknivån uppe. De slutliga kliniska konsekvenserna av detta har vi ännu inte sett vidden av, då osteoporos kliniskt tar många år att utveckla. Men att problematiken måste tas på stort allvar av alla involverade råder det ingen tvekan om. PTH är alltså ett viktigt labvärde vid årsuppföljningarna, kalciumsubstitutionen bör ökas tills PTH når normalintervallet.

Järnbrist

Den vanligaste labmässiga bristen är järnbrist, i synnerhet då hos menstruerande kvinnor, som ofta hade begränsade järndepåer redan innan fetmakirurgin utfördes. Traditionella järntillskott tas upp dåligt ur tunntarmen och ger lätt mag-tarmbiverkningar, vilket försvårar följsamhet. Nästa nivå av behandling blir då ofta intravenös järntillförsel. Viktigt att komma ihåg kliniskt hos dessa patienter är att vid behov behandla riklig menstruation i sig, alltså järnförlusterna. En gynkonsultation är ofta en god idé parallellt med järnsubstitutionen.

En annan vanlig vardagsproblematik vid uppföljning av opererade är att labvärden hos patienter som tar sina tillskott istället är högre än referensintervallet, till exempel för vitamin B12. Vad gäller de vattenlösliga vitaminerna (som B12 tillhör) är detta ingenting man behöver justera ned doseringen för, då hög nivå är i sig helt ofarligt. Potentiella risken med dosminskning av B12, eller ännu värre uppehåll i behandlingen, är istället att patienten slutar med behandlingen för gott!

  • Alltså: normala prover, eller till och med höga värden (av de vattenlösliga vitaminerna) innebär inte att man skall sluta med tillskotten.

Hur uppnår vi då bättre följsamhet till de rekommenderade tillskotten?

Studier från all typ av läkemedelsbehandling visar att generell följsamhet till ordinerade mediciner i bästa fall ligger i nivå kring 50% (referens 4).

Som nämnts ovan ligger följsamheten avseende vitamin- och mineralsubstitution efter fetmakirurgi kring 5-20%. Här finns således utrymme för förbättringar. Förutom en medvetenhet inom vården kring problemet samt löpande patientutbildning, så finns numera digitala stöd att tillgå. Svenska opererade patienter kan via en app i sin smartphone redan idag få dagliga påminnelser om tillskottsintag, liksom om måltider, vätskeintag och regelbunden vardagsmotion.

Just patientnära teknik är sannolikt en realistisk metod för att öka både sjukvårdens förmåga att följa dessa patienter kliniskt med årskontroller livet ut, samt ge patienten själv en chans att hålla reda på att ta sina tillskott -trots att man subjektivt mår bra och trots att fetmaingreppet kanske ligger många år bakåt i tiden.

En annan metod som om resurserna tillåter kan övervägas är att lägga ansvaret för årskontrollerna på annan personalkategori än (ofta överbelastade) primärvårdsläkare. En yrkesgrupp som kan vara lämplig är dietister.

/Expertgrupp Obesitas Region Skåne

Referenser:

1 - https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-soreg-2018-del-2/viewdocument/1417?Itemid=

2 - https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/nordiska-riktlinjer-foer-monitorering-och-supplementering-med-vitaminer-mineraler-samt-uppfoeljning-efter-obesitaskirurgi

3 -Karefylakis et al, Obes Surg, 2014 Mar;24(3): 343-8

4 - Medication Adherence: Truth and Consequences. Brown et al, Am J Med Sci. 2016 Apr;351(4):387-99. doi: 10.1016/j.amjms.2016.01.010.