Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling av faryngit och tonsillit

ÖNH-klinik

• Akutmottagning – misstänkt allvarlig sjukdom eller komplikation
• Mottagning – upprepade tonsilliter

Bakgrund

Denna rekommendation syftar i första hand till att ge stöd för handläggning av tonsillit orsakad av Grupp A streptokocker (GAS).

Epidemiologi

Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården. Hos vuxna > 45 år och barn < 3 år är diagnosen relativt ovanlig.

Etiologi

Både bakterier och virus orsakar tonsillit. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta.

Streptokocker

• Grupp A streptokocker (GAS) – cirka vart femte barn är asymtomatisk bärare
• Grupp B/C/E/G streptokocker

Andra bakterier

• Fusobacterium necrophorum – oftast i övre tonåren, unga vuxna, kan ge peritonsillär abscess
• Arcanobacterium hemolyticum – främst i åldern 10-30 år, ibland scarlatinoformt utslag, överväg vid terapisvikt på penicillin
• Treponema vincentii (Fusobacterium nucleatum) – ofta ensidig beläggning och ulceration på tonsill (angina vincenti), behandlas som streptokocktonsillit med uppföljning efter 3 veckor (tonsillcancer)
• Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller med lättblödande slemhinna under, sällsynt
• Mykoplasma eller Chlamydia pneumonie – kan även ge pneumoni
• Francisella tularensis – tonsillitbild vid oral smitta

Virus

• Adeno-, rhino-, coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag  
• Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar, snabbtest ofta positivt efter 5-7 dagars infektion, ofta monocytos och ökad mängd atypiska lymfocyter i differentialräkning , ibland förhöjt ALAT
• Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen
• HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion

Utredning

Symtom

Symtom vid streptokocktonsillit

• Halssmärta och smärta vid sväljning, ofta snabbt insjuknande
• Feber och sjukdomskänsla
• Vuxna – avsaknad av snuva och hosta
• Små barn – purulent snuva kan vara streptokockmanifestation

Anamnes

• Symtomdebut och duration
• Ensidiga eller dubbelsidiga besvär
• Andra infektionstecken som hosta, snuva
• Omgivningsfall

Status

• Allmäntillstånd
• Svalg
• Öron
• Lymfkörtlar – palpation av huvud/hals-regionen
• Överväg bukpalpation

Tecken på allvarlig sjukdom

• Uttalad allmänpåverkan eller konfusion
• Uttalad smärta i halsen, även vid normalt halsstatus
• Uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
• Svårighet att gapa, andas eller svälja undan saliv
• Diarré och kräkningar
• Ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation

Centorkriterier

• Feber ≥ 38,5 
• Ömmande käkvinkeladeniter
• Beläggningar på tonsillerna (rodnade, svullna tonsiller hos barn 3-6 år)
• Frånvaro av hosta

Handläggning vid utredning

• Vid minst ett tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
• Vid 3-4 Centorkriterier – misstänk GAS. Ta snabbtest för GAS om fördelar med antibiotika bedöms överväga nackdelar.
• Vid 0-2 Centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.
• Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv – överväg andra agens och bedöm om provtagning behövs.

Laboratorieprover

• Temp
• Snabbtest för GAS ordineras av läkare (eller specialutbildad sjuksköterska) efter klinisk bedömning och minst 3 Centorkriterier.
• Svalgodling bör övervägas vid recidiv eller misstanke om annan bakterie. Specifik frågeställning krävs för andra agens än streptokocker.
• Leukocyter, differentialräkning och snabbtest för mononukleos kan vara vägledande vid differentialdiagnostik.

Tolkning av snabbtest för GAS

• Ungefär hälften av alla patienter med  ≥ 3 centorkriterier har negativt snabbtest för GAS.
• Ett positivt snabbtest (eller svalgodling) innebär att streptokocker finns, inte att de orsakar sjukdom. 
• Asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt förekommande, speciellt hos barn.

Differentialdiagnoser

• Epiglottit – ofta andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta med normalt halsstatus
• Tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
• Lymfom – inga/sällan beläggningar, svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring
• PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid påvisad streptokocktonsillit, bedöm om fördelar med antibiotika (förkortad sjukdomsduration, minskad smittspridning) överväger nackdelar (biverkningar av antibiotika, negativ effekt på skyddande normalflora).

Informera patienten om normalförloppet, samt vilken effekt antibiotika kan förväntas ha:

• vid 3–4 centorkriterier och positivt snabbtest, förkortas förloppet med cirka 2,5 dygn
• vid 3–4 centorkriterier och negativt snabbtest förkortas förloppet med cirka 1,3 dygn.

Läkemedelsbehandling

Akut sporadisk streptokocktonsillit

Behandla med peroral antibiotika:

• i första hand – penicillin V 1 g x 3, barn 12,5 mg/kg x 3, i 10 dagar
• vid pc-allergi typ 1 – klindamycin 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3, i 10 dagar
• vid annan pc-allergi – cefadroxil 500 mg x 2, barn 15 mg/kg x 2, i 10 dagar.

Recidiv av streptokocktonsillit

• Recidiv inom 4 veckor – odla (eller överväg snabbtest för GAS) och ge klindamycin eller cefadroxil
• Recidiv efter 4 veckor – behandla som sporadisk streptokocktonsillit
• Mer än 2 recidiv inom familjen – beakta smittkällor och behandla även bärare

Smittkällor med förekomst av streptokocker kan vara:

• tonsillit i nära omgivning
• hudinfektion i småsår, eksem, paronyki, impetigo
• perianal streptokockdermatit eller vulvovaginit.

Terapisvikt

Om patienten tagit peroral penicillin V enligt ordination bör annan diagnos än streptokocktonsillit övervägas. GAS är känslig för betalaktamantibiotika men resistens förkommer mot klindamycin.

Streptokocktonsillit, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Kirurgisk behandling

Tonsillektomi kan vara aktuellt vid täta recidiv, halsböld, samt ibland vid samsjuklighet.

Riktlinjer för remittering inför eventuell tonsilloperation, Region Skåne

Remissrutiner 

Remissindikation akut

• Misstänkt allvarlig sjukdom, peritonsillit eller abscess – till ÖNH-akutmottagning
• Misstänkt glomerulonefrit – kontakta njurmedicin
• Misstänkt reumatisk feber – kontakta reumatolog

Remissindikation ÖNH-mottagning

• Mer än 3 tonsilliter/år oberoende av etiologi (vid verifierade GAS-infektioner ska behandling med cefadroxil/klindamycin ha provats innan)
• Mer än 1 halsböld senaste året (hos barn efter första)
• Om tonsillit försämrar en patients systemsjukdom
• Misstänkt PFAPA

Komplikationer

Komplikationer till streptokocktonsillit:

• scharlakansfeber (scarlatina)
• peritonsillit
• retro-/parafaryngeal abscess
• reumatisk feber och glomerulonefrit
• PANDAS/PANS (pediatric acute-onset neuro-psychiatric symdrome).

Klinisk uppföljning

Ensidig tonsillit bör följas upp. Vid utebliven förbättring rekommenderas bedömning inom specialiserad vård.

Överväg remiss enligt SVF Huvud- och halscancer.

Patientinformation

Halsfluss, 1177

Antibiotika, 1177

Råd och fakta om antibiotikaanvändning - Antibiotika och halsont, Folkhälsomyndigheten

Relaterad information

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård - Folkhälsomyndigheten

Om innehållet

Publicerat: 2022-02-15
Giltigt till: 2024-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne