Habiliteringsprogram

• Inledning

  Rehabiliteringsprogrammet gäller för barn och unga i Region Skåne med förvärvad hjärnskada. Dokumentet är riktat till personal inom sjukvården och barn- och ungdomshabiliteringen.

  Barn och unga som drabbas av en hjärnskada har rättighet att få tidig rehabilitering vid Barnrehab när den medicinska behandlingen är avslutad på sjukhuset. Behovet av rehabiliterande insatser kan finnas inom områdena motorik, språk, kognition och/eller social/emotionell förmåga. Som barn och unga räknas de som är 0 – 20 år gamla, skadan skall dock ha inträffat före 18 års ålder.

  Om det finns ett långvarigt behov av kontinuerliga insatser i vardagen har barnet och dess anhöriga dessutom rätt att få stöd av barn- och ungdomshabiliteringen. Barnrehab har i uppdrag att arbeta med rehabilitering av barn och ungdomar med förvärvad hjärnskada oavsett om familjen får insatser av barn- och ungdomshabiliteringen eller ej.

  Barnrehab

  Barnrehab är en specialistenhet för utredning och behandling inom Verksamhetsområdet habilitering i Region Skåne. Geografiskt är den placerad på Annetorpsområdet i Lund. Verksamheten är öppen under vardagar och vid behov kan övernattning på Patienthotellet alternativt Ronald McDonald hus ombesörjas. Förälder och/eller assistent sköter omvårdnad och deltar aktivt i rehabiliteringen med hjälp av personalen på Barnrehab. De anhöriga får stöd i att skapa realistiska förväntningar och insikt i konsekvenserna av hjärnskadan. Familjen erbjuds också krisbearbetning.

  Rehabteamet på Barnrehab arbetar tvärfackligt och de olika insatserna länkas samman för att skapa en helhetssyn utifrån barnets och familjens behov.

  Följande professioner ingår:

  • Arbetsterapeut
  • Barnneurolog
  • Barnskötare
  • Dietist
  • Kurator/Rehabkoordinator
  • Logoped
  • Neuropsykolog/Psykolog
  • Sjukgymnast/Fysioterapeut
  • Specialpedagog
  • Sjuksköterska
  • Uro/tarmterapeut

  Habiliteringsmottagning Barn och Unga

  I Skåne finns tolv habiliteringsmottagningar för barn och unga där i princip samma yrkeskategorier som finns på Barnrehab är representerade. Dessa ger råd, stöd, behandling och träning utifrån patientens och anhörigas behov.  

  Personal från den mottagning som är aktuell bör finnas med från början i processen även när patienten kommer till Barnrehab direkt efter sjukhusperioden. Under hela rehabiliteringsprocessen finns det ett samarbete mellan teamet på Barnrehab och teamet på habiliteringen. När patient och anhöriga har habiliteringskontakt är det teamet på habiliteringen som tillsammans med familjen, vid behov, ansöker om rehabiliteringsinsatser på Barnrehab.

  Kommun

  Patientens hemkommun är, när det finns behov av insatser därifrån, en mycket viktig samarbetspartner i rehabiliteringsprocessen och bör involveras så snart det är möjligt. Det kan handla om att kommunen anställer och utbildar assistenter, samarbete runt bostadsanpassningar eller liknande.

• Det akuta skedet

  Information om att det finns en patient med ett kommande rehabiliteringsbehov bör ges så tidigt som möjligt till Barnrehab. Läkaren på sjukhuset bedömer, ibland tillsammans med barnneurolog på Barnrehab, om patienten har behov av rehabiliteringsinsatser och skickar remiss till Barnrehab.

  Barnrehab tar emot remissen och planerar tillsammans med sjukhuskliniken för ett vårdplaneringsmöte. Om bedömning görs att patienten kommer att vara i behov av habiliteringsinsatser tas även kontakt med berörd habiliteringsmottagning antingen av läkare på sjukhuset eller av rehabkoordinator på Barnrehab. Vid vårdplaneringsmötet, där oftast sjuksköterska och rehabkoordinator från Barnrehab deltar, får familjen information om rehabiliteringsperioden och att den kan komma antingen i direkt anslutning till sjukhusvistelsen eller vid ett senare tillfälle. Familjen erbjuds även studiebesök på Barnrehab.

  Kuratorn på sjukhuset ansvarar för att kontakta berörda instanser inom kommunen för att starta processen med att förbereda för utskrivning. Om patienten är i behov av insatser från barn- och ungdomshabiliteringen sker kommunkontakterna i samarbete med personal därifrån.

• Tidig rehabilitering

  Den tidiga rehabiliteringen innefattar:

  • Inledande period/kartläggning
  • Rehabilitering
  • Avslut på period
  • Fortsatt rehabilitering enligt individuell rehabiliteringsplan

  Inledande period/kartläggning

  Perioden börjar med ett inledande möte. De första dagarna innehåller aktiviteter där syftet är att patienten och teamet ska lära känna varandra. Patienten är oftast fortfarande i stort behov av mycket vila och återhämtning.

  Rehabteamet gör under denna period en kartläggning av nuvarande situation samt formulerar tillsammans med patient och anhöriga en rehabiliteringsplan med målsättningar för tiden på Barnrehab. Patientens och anhörigas behov avgör vilka yrkeskategorier som är verksamma.

  Rehabilitering

  Parallellt påbörjas rehabiliteringen efter individuellt uppsatta mål inom de aktuella behovsområdena. I olika träningssituationer arbetar oftast två eller flera teammedlemmar tillsammans, och på så sätt kan olika områden kombineras och tränas på ett naturligt sätt. För de yngre dominerar lekmomentet i all träning. För de äldre handlar det om att utifrån patientens bäst bevarade funktioner och med hänsyn till fysiska och kognitiva dysfunktioner, utveckla en för patienten anpassad pedagogik och rehabilitering.

  Patient och anhöriga erbjuds stöd och hjälp med krisbearbetning i processen som rör den förändrade livssituationen.

  Om det är aktuellt med insatser från barn- och ungdomshabiliteringen håller rehabteamet och aktuell mottagning kontakt med varandra. Rehabteamet på Barnrehab har ansvar för att bjuda in aktuell habiliteringsmottagning att delta i såväl planeringsmöten som i träningssituationer. Viktigt är också att den yrkesspecifika kontakten hålls aktiv.

  Då patienter har behov av kontakt med kommunen, exempelvis i frågor som rör assistenter, bostadsanpassningar, skolbyte sker dessa kontakter via barn- och ungdomshabiliteringen.

  Under den här fasen tas kontakt med förskola/skola med målsättning att möjliggöra en successiv återgång med de anpassningar som krävs. En återgång till förskolan/skolan sker i långsam, individuellt anpassad takt. Arbetet i förskolan/skolan läggs upp enligt ett individuellt åtgärdsprogram i samarbete mellan rehabteamet och förskolan/skolan.

  Avslut på period

  Rehabiliteringsperioden på Barnrehab avslutas med ett möte med deltagande av anhöriga, rehabteamet och om det är aktuellt barn- och ungdomshabiliteringen. Dessutom planeras för ett möte med aktuell förskola/skola. En journalsammanfattning skickas hem efter perioden på Barnrehab. Den kan ligga som grund för en vidare rehabiliteringsplan samt som information till förskola/skola.

  Fortsatt rehabilitering enligt individuell rehabiliteringsplan

  Om barn- och ungdomshabiliteringen är inkopplad fortsätter samarbetet mellan denna och teamet på Barnrehab efter perioden så länge behov finns av insatser från Barnrehab. Exempel på insatser kan vara medverkan i möten, i diskussioner kring träning och behandlingsupplägg, i samtal med familjen samt råd och stöd till förskola/skola och fritidsverksamhet. En månad efter avslutad period på Barnrehab erbjuds anhöriga ett uppföljande samtal av psykolog och kurator.

  Uppföljande bedömningar av utveckling i olika avseenden och familjens situation i stort kan behöva göras som en utvärdering av de rehabiliteringsinsatser som gjorts och som underlag för den fortsatta rehabiliteringsprocessen. För de patienter som inte har insatser från barn och ungdomshabiliteringen planeras insatser från Barnrehab individuellt utifrån behov.

  Ofta planeras en tät kontakt med förskola/skola. Det kan även vara aktuellt med andra former av insatser exempelvis samtalsstöd eller någon form av behandling. Vid avslutad period dokumenteras uppgifter om tidpunkt för kommande insats på Barnrehabs väntelista. När det är aktuellt tar Barnrehab kontakt med familjen för att kartlägga behov.

  För de patienter som har fortlöpande insatser från barn- och ungdomshabiliteringen skickar aktuell mottagning en ansökan till Barnrehab för uppföljning. Barnrehab och habiliteringsmottagningarna har på årlig basis rehabmöten där samtliga gemensamma patienter diskuteras.  

  Ofta kan det vara en fördel att göra uppföljningen på Barnrehab, där de personer som tidigare träffat patienten har möjlighet att under en avgränsad tid göra en samlad bedömning.

• Rehabilitering i senare skede av rehabiliteringsprocessen

  Rehabiliteringsinsatser i ett senare skede av rehabiliteringsprocessen omfattar såväl uppföljande bedömningar som behandlingsperioder. Flera patienter får kontakt med Barnrehab först i det här skedet av rehabiliteringsprocessen. De har således inte varit på Barnrehab för tidig rehabilitering utan svårigheter framkommer först senare. Svårigheterna kan finnas inom områdena för motorik, ätande, språk, kognition och/eller social/emotionell förmåga.

  Efter att en ansökan eller remiss kommit från habiliteringsmottagningen alternativt sjukvården eller skolhälsovården kontaktas familjen av samordnaren i teamet på Barnrehab för komplettering av information om nuvarande situation.

  Förskolan/skolan kontaktas av Barnrehabs specialpedagog och tid för uppföljande skolmöte bokas. Vid behov tas även kontakt med skolhälsovård och andra relevanta samarbetspartners.

  De uppföljande rehabiliteringsinsatserna innefattar:

  • Inledande möte
  • Bedömning/behandling
  • Avslutande möte
  • Fortsatt rehabilitering enligt individuell rehabiliteringsplan

  Inledande möte

  Perioden börjar med ett inledande möte. Vid detta diskuteras nuvarande situation och vilka delmål som är aktuella att arbeta med under perioden på Barnrehab. Patientens och de anhörigas behov avgör vilka yrkeskategorier som blir berörda, men i regel involverar en uppföljande bedömning ett flertal av personerna i rehabteamet.

  Bedömning/behandling

  Om patienten har habiliteringskontakt följer arbetet de önskemål som anges på ansökan och de mål som finns i den individuella rehabiliteringsplaneringen. Bedömningarna utformas utifrån individuella behov men bör innehålla neuropediatrisk bedömning, neuropsykologisk och pedagogisk bedömning, grov- och finmotorisk bedömning samt bedömning av tal, språk och ätande. '

  Teamet kartlägger även patientens sociala nätverk och psykologiska hälsa. Behandlingsinsatser planeras utifrån patientens behov. Under perioden delges patient och anhöriga de observationer som görs och vilka konsekvenser detta har för fortsatt rehabilitering.

  Avslutande möte

  Rehabiliteringsperioden på Barnrehab avslutas med ett möte med patient, anhöriga och rehabteam där bedömningen/behandlingsperioden sammanfattas och diskuteras. Därefter följer ytterligare ett möte där även förskola/skola och om aktuellt barn- och ungdomshabiliteringen deltar.

  Vid detta möte diskuteras bedömningen/insatsen med förskola/skola och elevhälsovård.  Rekommendationer för hur pedagogiken bör anpassas ges. Bedömningen/behandlingsperioden dokumenteras i yrkesspecifika utlåtanden samt i en journalsammanfattning från Barnrehab. Denna kan sedan ligga till grund för en rehabiliteringsplan. Remissvar skickas till inremitterande.

  Fortsatt rehabilitering enligt individuell rehabiliteringsplan

  Den individuella rehabiliteringsplanen följs sedan upp via kontakter med familj, eventuell barn- och ungdomshabilitering och förskola/skola.

  Om patienten får insatser av barn- och ungdomshabiliteringen fortlöper samarbetet mellan dem och rehabteamet så länge det finns behov. Exempelvis kan Barnrehab medverka i diskussioner kring träning och behandlingsupplägg, i samtal med familjen samt vid uppföljningar med förskola/skola.

  Aktuell forskning visar att barn med förvärvad hjärnskada på gruppnivå inte följer den utveckling som förväntas varför det är viktigt att följa upp med bedömningar lämpligen vid stadieövergångar eller med 1-3 års mellanrum fram till vuxen ålder.

• Bedömning inför vuxenlivet

  Inför övergång till vuxenlivet erbjuds patienten en avslutande bedömning. Bedömningen görs vanligen efter att patienten fyllt 19 år. Inför dessa bedömningar kontaktas patienten av samordnare från Barnrehab. För de patienter som har kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen skickas en ansökan från habiliteringsteamet.  

  Bedömning inför vuxenlivet innefattar

  • Inledande möte
  • Bedömning
  • Avslutande möte

  Inledande möte

  Vid inledande möte diskuteras nuvarande situation, den kommande utredningsperioden och mål för framtiden. Teamet säkerställer att patienten vet att det är den sista bedömningen innan kontakten med Barnrehab avslutas.

  Bedömning

  Bedömningen anpassas utifrån patientens framtida behov och detta avgör vilka yrkeskategorier som blir berörda. En tvärprofessionell bedömning görs vid behov. Dessutom innehåller bedömningen ofta en aktivitetsbedömning och patienten erbjuds samtal kring framtiden.

  Vid behov skrivs även läkarintyg avseende aktivitetsersättning och intyg till försäkringsbolag. Vidare ges stöd med att upprätta de externa kontakter som det finns behov av exempelvis studie- och yrkesvägledare (SYV), vuxenpsykiatri, vuxenhabilitering, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassa, LSS, socialtjänst och/eller Seneffektsmottagningen. 

  Avslutande möte

  Vid det avslutande mötet deltar anhöriga vid behov (efter samtycke från myndig patient). Vid mötet sammanfattas och diskuteras bedömningen och framtiden. Vid behov följer därefter möte med skola och/eller arbetsförmedling samt vuxenhabilitering.

  I samband med att kontakten med Barnrehab avslutas får patienten en individuellt utformad pärm som exempelvis innehåller information om patientens utredningar på Barnrehab, fakta om vidare utbildning, ekonomi och samhällsstöd.

• Mottagningsteam Rehab

  Till mottagningsteam Rehab kommer patienter med kvarstående symptom efter mild förvärvad hjärnskada. Patienterna ska ha haft en uppföljande läkarkontakt inom primärvård eller specialistvård innan remiss till Barnrehab.

  Efter ställningstagande av barnneurolog på Barnrehab kan kontakt med fysioterapeut, psykolog och/eller specialpedagog bli aktuellt och en rehabiliteringsplanering upprättas.

  Barnrehab Lund
  Lovisastigen 7
  222 41 Lund
  tel.: 046–770900
  barnrehab@skane.se